【病例】肺周围占位,是何原因?

1 临床资料

患者,男,72岁。因咳嗽、咳痰伴胸闷1个月余,在外院行胸部CT检查提示:右下肺多发占位。给予抗感染7 d后复查CT无明显变化,为确诊转入我院。患者有房颤病史5年,吸烟50年,平均20支/d。

查体:一般情况可,浅表淋巴结未触及,右下肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短拙,未闻及病理杂音。

肿瘤标志物:CEA 4.11 ng/mL;ENA 系列阴性; 凝血酶原时间19.60 s,国际标准化比率1.68,D-二聚体1.72 mg/L;心电图示:房颤;我院胸部CT示:双侧胸膜下多发占位(考虑感染性病变,胸膜间皮瘤不除外),见图1。右侧胸腔少量积液,胸部彩超示:右肺周围多发实性占位,见图2。

【病例】肺周围占位,是何原因?
腹部彩超示:肝囊肿、双肾及双侧肾上腺未见异常。为明确诊断,行超声导向右肺占位病变穿刺活检及胸腔抽液送检,病理示:横纹肌及增生的纤维结缔组织,部分区域见坏死;涂片未查到抗酸杆菌。

考虑到患者D-二聚体明显升高,凝血酶原时间及国际标准化比率增高,且有房颤病史多年,故不能排除远端肺栓塞可能,遂行下肢深静脉彩超,结果示:左侧腘静脉、胫后静脉及腓肠肌内静脉血栓;进一步行肺部CTPA检查证实:右肺动脉中叶内支、下叶外后基底段动脉栓塞,见图3。

【病例】肺周围占位,是何原因?

2 讨论

肺栓塞是一种较为严重的肺血管常见疾病,死亡率较高,因其临床症状及体征缺乏特异性,极易漏诊、误诊。其中肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞类型,它是由来自静脉系统或者右心腔内血栓栓塞肺动脉或其分支所致,以肺循环系统和呼吸功能障碍为其主要病理生理特征。

据报道,导致肺栓塞的栓子主要是来自深静脉血栓,51%~71%下肢深静脉血栓患者有发生肺动脉栓塞的可能。由于不同患者栓塞的范围、血管阻塞程度以及栓塞前心肺功能的不同,所呈现的临床症状亦不同,一般将肺栓塞分为大面积、非大面积两类。其中,非大面积栓塞并不少见,因栓子为非大块状,多栓塞周围肺动脉,患者并没有明显血流动力学改变。然而,临床普遍认为,外周肺栓塞可以提示存在下肢深静脉血栓的可能,因而存在再发大面积肺栓塞的风险,同时,对于栓塞前心肺功能差的患者,即使周围性栓塞也可能致命。此外,外周性栓塞还可导致慢性肺动脉高压的形成。

本例为老年患者,吸烟50年,CT结果:肺多发周围占位性病变,经抗感染治疗无效,临床首先考虑肺肿瘤,然而肺穿刺活检及相关检验结果均不支持肿瘤诊断。在行下肢深静脉彩超检查确诊血栓形成后,进一步行肺部CTPA证实肺动脉栓塞。

因此,对于老年患者,若肺CT检查提示周围占位性病变,可行超声导向经皮病变穿刺活检术,这对临床诊断有一定的价值,在排除肺癌诊断后,应考虑是否存在外周肺动脉栓塞的可能,可进一步行下肢深静脉彩超及肺部CTPA检查,诊断困难者,还可进行CT肺灌注成像,由于栓塞使肺局部发生结构性改变,随之灌注参数发生改变,因此可以获得肺功能信息的变化,减少了小栓塞的漏诊。

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