【病例学习】子宫内膜癌一例MR影像表现

  患者,女,62岁,主因绝经6年,无明显诱因出现不规则阴道出血3月,量不多,时有时无,初出血量如月经,以后时多时少,伴有阴道少量分泌物,色黄,有臭味,偶有腰背酸痛,经休息后好转。无外阴瘙痒、无发热、腹痛、腹胀,无尿频、尿急、尿痛,无头晕、心慌等。患糖尿病10余年,肥胖体型。门诊以“绝经后出血:子宫内膜病变待查”收入院。妇科检查:外阴萎缩,已婚经产型,阴道通畅,黏膜充血。宫颈萎缩,光滑,无举痛、摇摆痛,无接触性出血。子宫增大,质软,无压痛,活动度可。双附件区未触及异常。辅助检查:彩超示:子宫内膜增厚伴质地不均。

 轴位T1:

【病例学习】子宫内膜癌一例MR影像表现

轴位T2-FS:

【病例学习】子宫内膜癌一例MR影像表现

  冠状位T2-FS:

【病例学习】子宫内膜癌一例MR影像表现

  轴位DWI:

【病例学习】子宫内膜癌一例MR影像表现

  矢状位T1 C:

【病例学习】子宫内膜癌一例MR影像表现

  冠状位 T1 C:

【病例学习】子宫内膜癌一例MR影像表现

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影像学描述:

  子宫体积稍增大,子宫前壁内膜可见不规则增厚肿块影,其向子宫腔内突入,于矢状位观察肿块最大截面约1.58cm*2.73cm,并可见其侵犯肌层,肿块于T1呈略低信号,T2呈略高信号,DWI可见高信号侵及连接带;增强扫描可见子宫内膜不规则肿块不均匀强化,其突向宫腔,侵及子宫肌层,宫腔显示变窄;子宫底及后壁肌层内、子宫后壁浆膜下可见多发圆形异常信号影,T1呈等信号,T2呈低信号,最大者位于子宫后壁肌层内,大小约0.73cm*0.87cm,边界清晰,增强后可见强化,部分病灶信号与子宫肌层信号基本一致;宫颈处可见一类圆形长T1长T2信号影,边界清,最大横截面大小约0.65×0.63cm,未见强化;双侧卵巢区未见异常信号影,未见明显受侵,盆壁未见明显肿大淋巴结。

 影像诊断:

  1.子宫前壁内膜占位性病变,结合临床考虑为子宫内膜癌,病变侵及肌层。2.子宫底及后壁肌层内、子宫顶后壁浆膜下多发子宫肌瘤。3.宫颈纳囊。

病理诊断:

  子宫体子宫内膜样腺癌I级,侵犯浅肌层;送检左髂总、右髂总、右盆腔各组淋巴结均未见癌转移(0/1、0/2、0/1)。

讨论:

  子宫内膜癌,也称子宫体癌,是发生在子宫内膜的腺癌。本病好发于绝经后妇女,主要症状是绝经后阴道出血和阴道排液。病理类型主要是子宫内膜腺癌,大概占80%,临床分期(TNM分类)为0期、I期(I A期、I B期)、II期、III期(III A期、III B期、III C期)、IV期(IV A期、IV B期)。当临床出现持续不断绝经后出血,往往患者会引起注意,因此I期患者较为多见。

  本病生长缓慢,转移较晚,发病率有上升趋势,其与外源性雌激素的广泛应用、肥胖、糖尿病、高血压、不孕、晚绝经患者增加等危险因素有一定关系。由于阴道细胞学普查使子宫颈病变得以及时治疗,子宫颈癌的发病率下降,子宫内膜癌与子宫颈癌的比例由上世纪50年代的1.5:(5-10)变为1:3,甚至1:1或倒置。最常见的病因是雌激素对子宫内膜的长期刺激,可引起子宫内膜腺囊样增生,腺瘤样增生甚至不典型增生,进而转变为内膜癌。并且,肥胖、高血压、糖尿病是本病的高危因素,称之为内膜癌“三联征”。还有,约20%内膜癌患者有家族史。因此,老年绝经后妇女,发生不规则阴道出血,尤其是合并糖尿病的肥胖体型患者,一定要进行诊断性刮宫来判断是否存在子宫内膜癌的可能性。

  从影像学分析,目前国际上大多采用影像学检查(尤为MRI)作为治疗子宫肿瘤的客观参考指标。影像学尤其是MRI检查主要用于诊断、分期、监测治疗和检出复发等,其中分期是最主要的作用。磁共振判断子宫深肌层受侵及的准确率达92~98%,浅肌层受侵及的准确率达69~74%。子宫内膜病变在T1上与子宫肌层相仿,在T2上呈中、高信号,低于正常内膜信号。可见子宫内膜不规则增厚,呈结节状或菜花状。连接带呈节段性或全部中断消失,提示肿瘤侵犯肌层;连接带保留,子宫内膜不规则增厚,提示为T1a;连接带中断,内膜与肌层界面不规则,或子宫肌层内1/2的信号增高,与肿瘤一致,提示T1b;子宫肌层外1/3信号增高,为T1c。DWI在子宫内膜癌检查上,由于瘤组织内水分子运动受限而表现为高信号。正常连接带在DWI上呈低信号,因此连接带信号的改变可作为肌层受侵及的标志,即连接带完整表明病灶仅局限于内膜,而连接带内出现异常高信号则说明肿瘤已侵及肌层。MRI还可检出盆腔或腹膜后增大淋巴结及盆底腹膜种植。Gd-DTPA增强动态扫描,正常肌层先于肿瘤在早期即显示强化,有助于提高评估肌层受累深度的准确性。

鉴别诊断:

1.功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不论子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质后再进行治疗。但子宫内膜癌可发生在生育期甚至生育早期妇女,医生常常按功能性子宫出血治疗无效,最后诊刮证实为子宫内膜癌。所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2~3个月无效者,也应进行诊刮辨明情况。

2.子宫内膜不典型增生 多见于生育年龄妇女。重度子宫内膜不典型增生在组织形态上,有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生,病理上可表现为灶性,有压扁的正常上皮,细胞分化较好,或可见鳞状上皮化生,无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大,染色质增多,深染,细胞分化不好,核分裂多,胞浆少,常常发生坏死及浸润现象。

3.子宫颈管癌 与内膜癌一样,同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难,如能找到粘液腺体,则原发于颈管的可能性较大。有研究表明,在浸润性宫颈腺癌组织中,癌胚抗原的阳性表达率很高,因此,作CEA免疫组织染色,有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。

4.原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛,阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性,宫旁可扪及肿物,有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者,可通过腹腔镜检查确诊。

5.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液,子宫多增大变软。通过组织学检查未见癌组织,仅见炎性浸润组织。值得注意的是,子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存,鉴别时必须注意。

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