深度解读 2015 肺部结节诊治中国专家共识

支气管肺癌(简称肺癌)是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤,每年死亡人数达140万,占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。预计中国到2025年每年新发肺癌患者将达到100万,目前约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期,5年生存率仅约为15.6%。

在不同国家,甚至同一国家的不同地区肺癌的发生率均不相同,为此美国胸科医师协会(ACCP)及Fleischner协会分别制定了相应的肺部结节的管理指南,2013年美国国立综合癌症网络(NCCN)推出了肺癌筛查指南。根据我国肺癌发病特点及危险因素的不同,中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌联盟讨论制定推出了中国肺部结节诊治共识,其目的为建立科学和规范的肺部结节评估随访策略,提高良恶性鉴别的精准水平,使恶性肺结节患者尽早获得治疗,同时避免良性肺结节患者接受过度治疗。

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明确规范了需要筛查评估管理的肺部结节定义

共识定义的肺部结节为影像学表现为小的、局灶性、类圆形、密度高的阴影,可单发或多发,不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。

定义孤立性肺结节为无典型症状,单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。共识不考虑直径>3 cm者的肺肿块及弥漫性或多发性结节,但包括单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的情况。

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进一步丰富规范了肺结节的评估内容和管理模式

共识对肺部结节的评估,即良恶性的预测不仅考虑结节的大小,而且需全面综合分析患者的临床特点和危险因素,如吸烟史、肿瘤个人和家族史,结节的边缘形状、钙化及位置等因素加以综合判断。

针对我国医疗现状患者数量多,检查过度、图像质量差,缺乏规范,肺结节定性困难的特点,在共识中强调影像学检查低剂量、薄层高分辨率重建,甚至对发现的肺结节病灶靶重建或靶扫描( 结节处行薄层扫描 ),以便更好地描述结节特征。联合应用多技术平台有助于诊断和随访,如血液标志物检测和图像海量信息深度挖掘技术,建立科学和规范的评估随访策略,提高良恶性鉴别水平。

共识的一个特点是将物联网医学技术应用于肺结节诊治,具有联网、信息挖掘和拓展功能,不但适合肺结节筛查、方便信息采集和储存,而且还有利于专家进行多学科会诊和随访跟踪。基于物联网医学技术的三加二式肺结节鉴别诊断法,包括3个基本步骤和2个解决方案。

3个基本步骤为:采集信息;无创检查;信息深度挖掘。2个解决方案为:对高度疑似患者进行病理诊断;对无法定性者进行密切科学随访。物联网医学技术可从两方面协助肺结节诊断和鉴别诊断:(1)采集信息:可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息,甚至可以直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生,为鉴别诊断提供重要参考意见。(2)信息深度挖掘:在LDCT检查后进行海量信息深度挖掘,精准地评估肺结节体积、密度和血管生成等,充分模拟体现肺结节的内部结构及功能特征。

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细化了直径 >8 mm 肺结节良恶性评估及管理模式

对于 >8 mm 的实性结节,共识提出通过对比患者以往的影像学资料,首先评估恶性度,即恶性肿瘤的预测概率,视情况决定是否使用功能成像进一步评估,当临床恶性概率低(<30%~40%),且功能成像结果是阴性(PET 显示病变代谢不高,或动态增强CT扫描显示增强≤ 15 HU);或穿刺活检未确诊;或PET示病灶代谢不高时;建议定期低剂量CT平扫随访。 当结节性质不确定时,可用有创手段明确诊断。共识充分考虑患者意愿,当临床预测概率与影像学检查结果不一致;或恶性肿瘤概率为低、中度(10%~60%);或疑诊可特定治疗良性疾病;建议非手术活检。而当临床恶性肿瘤概率高(>65%),或功能成像明显提示阳性时,或非手术活检为可疑恶性肿瘤,应行手术诊断 (图1)。

深度解读 2015 肺部结节诊治中国专家共识

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细化了直径 ≤8 mm 肺结节良恶性评估及管理模式

共识指出,对于直径<4 mm的肺部结节,建议随访;结节直径4~6 mm者,当无肺癌风险时建议在第12个月时重新评估;而当有肺癌风险时建议6~12个月随访,如果没有变化,则在 18~24个月之间再次随访;结节直径6~8mm者,当无肺癌风险时建议在6~12个月之间随访,而当有肺癌风险时建议,应在最初的3~6个月之间随访,随后在 9~12 个月随访,如果没有变化,在24个月内再次随访,建议使用低剂量平扫技术(图2)。

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对部分实性(>50%磨玻璃)结节的评估建议

共识明确指出,应采用薄层CT平扫技术随访部分实性肺结节者。亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤,需要延长监测时间以监视实性成分的增长,非实性结节增大或出现实性成分增加,通常预示向恶性转化,需要进一步评估和( 或 )考虑切除;因此在稳定的部分实性结节的随访过程中,需结合患者的个体化特点及临床医师的经验做出决策。

深度解读 2015 肺部结节诊治中国专家共识

随着肺结节诊断越来越多,不同地区、不同医院、不同专业的医师间对其处理方式也存在多样化、随机化和不规范化的现象,由此带来一些医疗过度或不足的问题,“肺部结节诊治中国专家共识”根据国内实情,并参考美国胸科医师学会肺癌指南(第三版)中“肺癌指南发展的方法学”和中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌防治联盟专家组的“原发性肺癌早期诊断中国专家共识”制定而成,有利于更多医务人员掌握肺结节的正确处理方案和程序,精准管理肺结节患者,对提高早期肺癌预治及诊断水平,推动肺结节的临床处理规范化、精准化,都有着重大的现实意义。

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