【病例学习】小脑陈旧性血肿一例影像表现与鉴别

【病例资料】

患者,女,25岁,因头晕头痛1个月、加重伴恶心呕吐1 d入院。患者1 月前剖宫产术后渐感头晕头痛,当地医院头颅CT示右侧小脑半球脑出血(图1A),药物治疗27 d 后病情无改善。1 d前头晕头痛加重伴恶心呕吐而转入我院。体格检查:神志嗜睡;双侧瞳孔正常,对光反射灵敏;四肢肌力、肌张力正常;右侧指鼻试验阳性、Romberg征阳性。我院头颅CT示右小脑半球可见团片状高密度影,大小约2.0 cm×1.8 cm,周边可见低密度水肿带环绕,中线稍向左侧偏移,第四脑室轻度受压变形移位,无脑积水(图1B)。头颅 MRI 平扫及增强示T1WI为高信号,病灶中间见等信号,病灶周围见稍低密度水肿带(图1C);T2WI为低信号;增强示高信号,病灶中间有等信号,考虑右侧小脑半球脑出血。DSA 示颅内血管未见异常。我院头部CT示血肿量近6 ml ,血肿直径<3.0 cm,第四脑室稍有受压,故继续予以脱水等治疗。 治疗期间,患者症状曾有好转,但治疗14 d 后,患者头痛、恶心、呕吐等症状仍有反复加重,查头颅CT平扫 增强示血肿略有缩小,出血区水肿稍有增加,增强见高密度影周围环状强化,故予以血肿清除术。术中见右小脑近中线有一囊实性病变,囊壁厚韧,与周围部分脑组织粘连,打开囊壁见陈旧性积血,含部分机化血凝块,术中完整剥离囊壁。术后病理学结果示组织明显水肿,灶性陈旧性出血,纤维组织增生,散在淋巴细胞,中性粒细胞等炎细胞浸润,未见肿瘤(图1D)。术后治疗10 d,患者症状明显改善,复查CT示脑水肿明显减轻,无脑积水。 【病例学习】小脑陈旧性血肿一例

【讨论】
小脑陈旧性血肿发病率低,常发生于小脑出血数周之后,形成机制不清。常见的小脑出血原因有高血压、动脉硬化、脑血管畸形、颅脑损伤、血液病等,这些病因引起的小脑血肿均可能形成陈旧性血肿。大部分经保守治疗数周后均能缓慢吸收缩小或完全吸收,症状明显好转。

而小脑陈旧性血肿则不一样,结合本例总结其特点如下:

①小脑出血数周之后形成;

②病程持续时间可长达数月,若不手术,病程可能持续数年;

③临床表现常有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状,共济失调等小脑损害体征;

④保守治疗效果差,病情易出现反复;

⑤CT显示血肿吸收极慢,通常保守治疗1~2个月,还未见血肿明显吸收缩小,周围水肿消退慢,增强可出现环状强化带,时间长者血肿还可能形成软化病灶,甚至钙化;

⑥手术及病检常可见完整的纤维化的包膜包裹血肿(这种纤维化的包膜可能与脑组织形成了屏障作用,致使血肿不易吸收),包膜内可见机化的血凝块,时间更长者可见血肿钙化。

该病常需与小脑肿瘤、海绵状血管瘤出血鉴别:

①小脑肿瘤出血,一般病情发展急骤,神经症状重,周围水肿明显,增强MRI可发现肿瘤病灶,术后病检可发现肿瘤细胞;

②海绵状血管瘤出血,可表现为血管瘤反复出血,导致脑组织周围水肿不易消退,反复出血MRI 亦可表现为T1WI高信号,T2WI低信号。本例患者术前高度怀疑本病可能,然而术中完整切除病灶,未发现异常血管团,术后病检亦未发现有血管瘤。故本病与海绵状血管瘤出血的鉴别主要依靠病理学检查。治疗首选手术。一旦考虑小脑陈旧性血肿,应积极手术,否则时间过长,反而可能形成迁延性病灶,致患者长期出现症状。

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