【病例学习】原发性高草酸尿症1例影像学表现

原发性高草酸尿症(primaryhyperoxaluria,PH)是一种常染色体隐性遗传病,由于患者肝脏代谢异常导致内源性草酸盐产生过多,过量的尿草酸盐从肾脏排泄,其特征性表现为显著的高草酸尿、早期反复发生的尿石症、进行性发展的肾钙质沉着症。

PH 发病较为少见,笔者通过对确诊的1例PH 患者的影像学资料进行分析,并复习相关文献,旨在加强对本病的认识。

1 病例报告

患者男,19岁。15年前双肾多发结石,外院诊为PHⅠ型,给予饮食控制及对症治疗。3年前开始出现少尿,外院诊为慢性肾衰,后转入本院行原位肝移植术。

术前常规检查,胸部平扫CT检查(图1A,B)未见明显异常;术后1周胸部平扫CT示双肺上叶斑片状磨玻璃样密度影(图2A,B);术后2周胸部平扫CT示双肺上叶斑片状高密度影范围较前增大,密度较前增加(图3A,B);术后1月胸部CR示双肺野弥漫分布斑片状高密度影(图4);胸部平扫CT检查(图5A,B)显示双肺上叶片状高密度影及磨玻璃样密度影,范围及密度较前增加;腹部平扫CT示双肾萎缩,双肾、腹腔左侧及腹壁多发高密度影(图6A,B)。术后2月患者出现右膝关节疼痛,右膝关节DR(图7A,B)示右胫骨近端骨质形态不规则,局部扭曲;PET-CT示左肺上叶及右肺中上叶片状异常放射性18F-FDG浓聚影(图8A~C);活检标本组织学检查显示骨髓被广泛的草酸盐结晶和纤维结缔组织所替代。

【病例学习】原发性高草酸尿症1例影像学表现

图1A,B 术前双肺未见明显异常

 

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图2A,B 术后1周CT平扫:双肺上叶炎症 

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图3A,B 术后2周CT平扫:双肺上叶炎症较前进展 

【病例学习】原发性高草酸尿症1例影像学表现
图4 术后1月的胸部CR图像:双肺野弥漫性斑片状高密度影;左肾体积较小,肾实质弥漫性钙质沉着(细箭),呈瘢痕状;右肱骨头病理性骨折(粗箭) 

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图5A,B 术后1月CT平扫:示肺感染性病灶内斑片状钙盐沉积(CT 值约160HU) 

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图6A,B A.双肾萎缩,实质弥漫性钙化;B.腹腔左侧及腹壁软组织钙化

【病例学习】原发性高草酸尿症1例影像学表现

图7A,B 右膝关节正位(A)和侧位(B)显示胫骨近端和股骨远端骨骺与干骺端之间半透明带(箭头),周围弥漫性骨质硬化,含多个玫瑰状小钙化灶 

【病例学习】原发性高草酸尿症1例影像学表现

图8A~C 为术后2个月胸部CT 平扫、PET图、PET-CT融合图像。A.示双肺上叶感染性病灶内钙盐沉积进展;B,C.为双肺上叶片状异常放射性18F-FDG 浓聚,SUV 值范围为3.5~5.0,提示肺部感染

2 讨论

2.1 病理生理

PH是一种罕见的(在欧洲发生率约1︰120000)先天性常染色体隐性遗传代谢性疾病,可分为3型:PH1、PH2和PH3。其中PH1最常见,是由于缺乏肝特异性的过氧化物吡哆醛磷酸盐依赖型丙氨酸酶即AGT。PH2是由于乙醛酸还原酶/羟基丙酮酸还原酶(GPHPR)缺乏所致。据报道PH3与DHDPSL基因有关,其编码线粒体酶。Ⅰ型PH 由于肝丙氨酸乙醛酸氨基转移酶不足,草酸从氨基酸(主要是甘氨酸)代谢中过度产生,导致乙醇酸盐和草酸盐过度排泄。草酸盐主要通过尿液排泄,导致泌尿系统或肾的尿石症。

由于高草酸尿形成,肾髓质草酸盐沉积可致髓质草酸钙结晶形成,导致肾髓质钙化。肾髓质的钙化可导致髓质缺氧性损伤,使肾小球滤过率降低,进而发展为肾功能衰竭。随着肾功能的下降,草酸盐排泄减少,不溶性草酸钙结晶在全身几乎所有器官(骨骼、关节和软组织、心肌、血管、视网膜)沉积,导致全身性草酸盐贮积症。

2.2 影像学表现 

肾:草酸钙结晶沉积累及肾脏,使肾脏呈现2种模式:皮质或髓质肾钙质沉着症。平片上表现为肾实质密度增高,轮廓僵硬;CT上主要表现为肾萎缩,皮髓质分界不清,呈弥漫性密度增高,肾实质钙化。草酸盐沉积,出现间质纤维化,进行性肾瘢痕形成和破坏。本例显示双肾萎缩,双肾实质弥漫性钙化,呈瘢痕状。

骨骼:PH1一般为全身多关节受累,骨骼中草酸盐结晶沉积的主要部位是长骨的干骺端。影像学表现为骨质疏松和特征性的长骨干骺端低密度横带,本例显示右侧胫骨近端和股骨远端骨骺和干骺端之间狭窄半透明带。早期X线骨骼特征表现为骨密度增加,在软骨正常骨化的位置结晶沉积,慢慢出现骨侵蚀,边缘硬化,致密的干骺端出现骨囊性膨胀并至相邻的骨干区域。这种表现多出现在富血供的部位。干骺端分离骨折也是另一重要特征,与骨髓中草酸盐结晶诱导的慢性炎性肉芽肿性反应及骨吸收有关,表现为在四肢的致密带区域出现多发病理性骨折和骨折的延迟愈合。

肺:原发性高草酸尿症患者草酸盐较少在肺中沉积,国内外罕见类似报道。本例为肝移植术后肺部感染患者,左肺及右肺中上叶可见斑片状草酸盐沉积,且呈迅速进展性表现,分析如下:肝移植术中无肝期为了维持血流动力学稳定,临床常给予大量补液,新肝期血流开放后回心血量大量增加导致肺动脉高压,再灌注时产生的炎症介质,均可导致肺损伤;由于术后免疫抑制剂应用,肝移植患者易发生感染,特别是肺部感染,在成人肝移植早期肺部感染发生率约44.18%~51.28%,为肝移植术后常见并发症之一。

血清钙离子浓度受PH 值影响,PH 高时离子钙降低,PH 低时,离子钙增加。肺部感染后,局部酸性代谢产物显著增加而导致局部PH 值减低,因而更容易在肺感染病灶内出现聚集。围手术期肝移植患者多数存在低蛋白血症,加重了肺水潴留。诸多因素均导致肝移植术后患者容易发生肺损伤及肺部感染,从而导致草酸盐在进入血液循环时易在肺内沉积。

其他结构:草酸盐结晶可累及全身软组织、血管等结构。本例显示腹腔左侧及腹壁不规则草酸盐沉积。

2.3 诊断标准

诊断时需要结合临床和影像学检查,尿路结石、肾钙质沉积、肾损伤是诊断PH1的有力证据。家族史可提供有价值的诊断信息。按人体表面积校正的24h尿草酸盐测定是PH 诊断的首选方法。AGT 基因的遗传性分析、肝脏活组织检查测量AGT的活性可明确PH1诊断。

2.4 治疗及临床意义 

PH1常出现在儿童或是有复发性尿路结石及进展性肾功能衰竭的青少年,无性别差异,发病率低,易延误诊断。目前针对PH1的有效治疗是肝肾联合移植,肝移植能够提供缺少的酶,减少草酸盐的产生及沉积,肾移植能减少肾损伤,提高肾小球滤过率,改善肾功能。国外研究表明早期诊断、早期治疗有助于提高本病患者长期生存率。事实上,尽管由于草酸盐从身体的贮积部位动员而有移植肾钙质沉着症复发的危险,但移植肾5年和10年的存活率分别是80%和69%。

总之,PH 是一种罕见病,由于草酸盐代谢障碍导致全身各组织器官继发性改变,包括泌尿系结石、肾钙质沉着等,结合其临床特点能够明确诊断,早期进行血液透析治疗,择期进行肝肾联合移植,提高患者长期生存率。

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