急性肺动脉栓塞诊断要点:管腔内高密度征

近日,Brandon Doskocil 等人在 ACR 上发布 1 例 86 岁男性急性肺动脉栓塞的病例,因其肌酐较高未接受 CT 强化扫描,仅有胸片和胸部平扫 CT,现整理分享给大家。

病史:86 岁男性,因突发呼吸困难和胸膜性胸痛急诊就诊。接受胸片和胸部 CT 平扫检查,因肌酐升高,未接受强化 CT 检查。

影像表现

急性肺动脉栓塞诊断要点:管腔内高密度征
图 1. 示:红色箭头示右肺周围不对称性透亮区,即 Westermark 征。黄色箭头示右肺下动脉扩张,即 Palla 征

急性肺动脉栓塞诊断要点:管腔内高密度征
图 2. 示:平扫 CT 示右侧主肺动脉内高密度影(红色箭头示)。左侧主肺动脉近端的高密度模糊影可能是一个鞍状栓子(黄色箭头示)

急性肺动脉栓塞诊断要点:管腔内高密度征
图 3. 示:平扫 CT 示右下肺动脉内高密度影(箭头示)

急性肺动脉栓塞诊断要点:管腔内高密度征
图 4. 示:平扫 CT 示右肺动脉内高密度影(箭头示)

急性肺动脉栓塞诊断要点:管腔内高密度征
图 5. 示:冠状 CT 示右下肺动脉内高密度影(箭头示)

诊断:急性肺栓塞

病例要点

胸部 CT 平扫示管腔内高密度征是急性肺栓塞的特征性表现,特别是栓塞累及中心肺动脉时该征象更加明显。

Palla 征,即胸片右下肺动脉扩张,是肺栓塞中罕见但很重要的表现。Westermark 征,即胸片上周围不对称透亮区,也是肺栓塞罕见但重要的表现。

讨论

胸部 CT 平扫肺动脉内高密度影称为管腔高密度征,提示肺栓塞。Tatco 等人表明,在平扫胸部 CT 上,肉眼可见的肺栓塞其平均衰减值为 61.09(±6.15) HU。血栓和血液之间的平均衰减差别为 22.76(±4.20) HU。

管腔高密度征诊断肺栓塞的总敏感度为 36%,特异度为 99%。在诊断中心肺动脉栓塞时,其敏感度为 66.7%,特异度为 99.1%。因此,胸部平扫 CT 上的管腔高密度征其诊断肺栓塞的敏感性并不高,但是特异性很高。如果患者没有特异性的心肺症状,在胸部平扫 CT 上发现管腔高密度征对诊断肺栓塞是非常有用的,即使临床上并没有怀疑其患有肺栓塞。肺栓塞在胸部平扫 CT 上的其他征像包括主肺动脉扩张、右室扩张、室间隔向左室偏曲等。

肺栓塞患者急诊胸片示右肺周围不对称透亮区。但是这种征像缺乏前瞻性,而且也不常见(敏感度 14%)。但是,一旦出现,其特异性非常高,达到 92%。

Palla 等人在 1983 发现了肺栓塞时右下肺动脉扩张这一征像,即肺栓塞患者右下肺动脉的远端直径明显扩大。最有意义的测量点位于上腔静脉角以及其远端 1 cm 处,肺栓塞患者测量结果分别为 17 cm 和 15 cm。Palla 定义上腔静脉角为右侧上叶肺静脉与右下肺动脉交叉形成。约四分之一的患者,右侧肺动脉降段明显扩张表现为「香肠样」改变,这是一个非常特异性的表现。

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