【病例学习】误诊为肝癌的寄生虫病一例

【病例学习】误诊为肝癌的寄生虫病

【病例学习】误诊为肝癌的寄生虫病

【病例学习】误诊为肝癌的寄生虫病

  本例患者来自肝肺吸虫病高发地区,因“反复上腹胀痛4月”入院,实验室检查嗜酸性粒细胞单独升高,肿瘤标志物未见异常,影像学检查并结合患者临床症状均指向肝癌并腹腔多发转移。患者初期先后转诊3个科室,均未得到确切诊断证据,接受抗感染及其他治疗收效甚微。

  患者后转入四川大学华西医院感染性疾病中心,行肝穿刺活组织病理检查,结合实验室检查嗜酸性粒细胞升高及肺吸虫IgG抗体弱阳性,确诊为肝肺吸虫病。予以吡喹酮治疗,后症状消失、病灶吸收。

  肺吸虫感染侵扰肝脏病例非常罕见,加之患者来自肝脏疾病高发地区,尽管嗜酸性粒细胞升高,甲胎蛋白正常,但影像学诊断提示肝脏实性占位这一强有力的证据仍容易导致误诊,值得引起临床医生的重视。

误诊:被忽视的嗜酸性粒细胞升高

  患者女性,26岁,因“反复上腹胀痛4月”于2012年7月20日入住我院感染性疾病中心。

  患者4月前无明显诱因出现上腹胀痛,无发热、腹泻等不适,体重无明显减轻。实验室检查:白细胞计数8.88×109/L;中性粒细胞百分比39.3%;血红蛋白(Hb)116g/L;嗜酸性粒细胞计数2.94×109/L;嗜酸性粒细胞百分比(EO%)33.1%;肝炎病毒标志物为抗乙型肝炎表面抗体( ),甲型肝炎和丙型肝炎抗体均为(-);肿瘤标志物[甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125和CAl99等)均未见异常;肝功能、肾功能和尿、粪常规均正常。B超示:左肝实性占位。全腹增强CT示:肝左叶及右后叶见片状低密度影,边界不清,与相邻肝实质分界不清,增强后不均匀强化,腹膜后见不均匀囊实性软组织影,形态不规则,边界不清,增强后不均匀强化,腹腔少量积液(图1)。考虑肝内占位性病变伴腹膜后淋巴结转移,肝癌可能性大。

误治:抗感染及其他治疗无效

  患者曾2次行肝穿刺活组织检查,结果分别为:①查见5个汇管区,肝板排列较整齐,肝小叶结构清晰,未见确切坏死灶,未见确切恶性证据;②肝细胞水样变性,汇管区见纤维组织轻度增生伴少量淋巴、单核细胞浸润,未见恶性肿瘤。予头孢噻肟钠防治感染及对症支持治疗。

  12天后复查CT示:腹膜后、肝左叶及右后叶占位性病变,与旧片相比,病变范围缩小,继续抗感染治疗2周。再次复查CT示:盆腔积液略有减少,腹膜后、肝左叶及右叶病灶及其他无明显变化。建议患者出院并进行门诊随访。

  患者后转至肿瘤科就诊,正电子发射断层扫描示:肝实质内见多个边界不清的低密度影,腹主动脉旁及肠系膜根部数个淋巴结肿大并融合成团,小肠系膜肿胀见软组织结节影,胃窦前壁局限性增厚,异常影像均伴有18F-脱氧葡萄糖(FDG)摄取增高。考虑肝脏、腹部淋巴结及肠系膜病变多系肿瘤转移,原发灶系胃癌可能性大。胃镜检查:未见异常;高敏法表皮生长因子受体(EGFR)基因突变分析均阴性。

未予治疗,患者上腹胀痛症状仍持续存在。

确诊:病理检出肺吸虫病特征病变,药到病除

  2012年7月20日,患者转入感染性疾病中心就诊。患者长期居住在肝肺吸虫多发地区,但否认既往食用生的或未煮熟的石蟹、小龙虾、蛄史。个人史及家族史无特殊。考虑为肝占位伴嗜酸性粒细胞升高,原因待查,肝寄生虫病可能性大。建议入院再次行肝穿刺活组织病理学检查或剖腹探查以确诊。

  患者入院时神智清楚,急性病容,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大,心肺查体(-),腹部平坦,腹肌软,肝肋下未扪及,肝区有深压痛及叩击痛,脾脏肋下75px,有叩击痛,其余常规查体未见异常。再次实验室检查结果示:嗜酸性粒细胞百分比(EO%)9.7%,血细胞沉降率72.0mm/h,丙氨酸氨基转移酶(ALT):68U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST):41U/L,γ-谷氨酰转移酶91U/L;肾功能、电解质正常;肺吸虫IgG抗体弱阳性。尿、粪常规均正常。知情同意后予CT引导下再次行肝穿刺活组织检查,取出灰黄色肝组织4条,长0.2~15px,直径0.5px。病理结果示:查见大片坏死伴嗜酸性粒细胞浸润,嗜酸性脓肿形成,并可见夏科-雷登晶体(Chareot-Leyden),倾向于寄生虫感染,肝肺吸虫可能性大(图2)。

  诊断考虑为肝肺吸虫病,给予吡喹酮治疗,按25mg/(kg?d),分3次口服,连服7天,间隔1周后再服用第2个疗程,3个疗程后患者上腹部不适症状消失,复查嗜酸性粒细胞百分比(EO%)为2.6%,已恢复正常。肝功能恢复正常,全腹增强CT示病灶明显吸收(图3),患者痊愈。

讨论:抽丝剥茧,细节决定成败

  本例患者虽否认进食过生的或未煮熟的鱼、蟹等食物,但居住在肺吸虫病发病率较高区域,血中嗜酸性粒细胞比例明显升高,仔细观察其CT表现发现,肝右叶和左叶内病灶为多发囊状、分叶状低密度影,囊腔内无强化,囊壁强化,符合文献报道的肝肺吸虫病的影像学特点。

  肺吸虫侵扰肝脏情况比较少见,国内文献仅个案报道,医生对其认识不够,忽视嗜酸性粒细胞升高的意义。尽管该患者既往无肝病史,甲胎蛋白正常,但在肝病疾患高发地区,肝脏实性占位极易诊断为肝癌,尤其是在影像学诊断肝癌有95%特异性的影响下,更可能误诊为肝癌。

  病理检查是诊断肝肺吸虫病最可靠的手段。有学者认为只要在病变组织中查见肺吸虫体或虫卵,即可确诊。如未见虫体或虫卵,需具备以下特点以明确诊断:①含有凝固性坏死的多房性小囊腔或坏死腔穴形成;②在坏死物中查见多量夏科-雷登晶体;③大量嗜酸性粒细胞浸润。

  该病例中虽未查见肺吸虫体和虫卵,但病理检查见大片坏死伴嗜酸性粒细胞浸润,嗜酸性脓肿形成,并可见夏科-雷登晶体,结合肺吸虫血清学检查阳性,给予吡喹酮治疗后,症状消失病灶吸收,诊断肝肺吸虫病成立。

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