【病例学习】强直性脊柱炎一例X线影像表现

【病例学习】强直性脊柱炎一例X线影像表现

结果:强直性脊柱炎

强直性脊柱炎特征性X线表现是:椎旁韧带钙化骨化呈竹节样改变。

早期X线表现为骶髂关节炎,病变一般在骶髂关节的中下部开始,为两侧性。开始多侵犯髂骨侧,进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状骨侧明显。继而可侵犯整个关节,边缘呈锯齿状,软骨下有骨硬化,骨质增生,关节间隙变窄。最后关节间隙消失,发生骨性强直。

1 病理:

强直性脊柱炎可能与细菌、病毒感染、内分泌失调、潮湿、受累、营养不良有关。病理学改变与类风湿性关节炎相似,是以非特异性滑膜炎及纤维素沉积为主。早期滑膜充血、水肿、软组织肿胀。继而,滑膜肉芽组织增生,关节软骨及软骨下骨质发生侵蚀破坏。与类风湿性关节炎相比,其渗出较轻而增生性改变显著。开始于骶髂关节,早期破坏、间隙狭窄及软骨下骨质硬化,向上侵及腰椎、胸椎,颈椎极少,韧带包括前纵韧带 、黄韧带 、关节及肌腱易发生钙化和骨化。本病可伴发胸、肋、锁骨肥厚症,亦可与类风湿关节炎伴发,与某些肠炎亦有相关。

2 临床:

强直性脊柱炎多发于30岁以下男性,女性较少,男女比为5:1。发病隐匿,起初多为臀部、骶髂关节或大腿后侧隐痛,难以定位。下腰痛、不适为本病最常见症状,晨起加重(晨僵),活动后缓解。脊柱受累使其活动受限,肋椎关节受累使胸廓活动受限。活动期,骶髂关节,耻骨联合,棘突,髂嵴,大转子,坐骨结节及跟骨等疼痛及压痛。半数以上可出现外周关节疼痛和功能障碍,侵犯髋关节和肩关节。年龄在14岁以下称之为幼年性强直性脊柱炎,更易侵犯外周关节,且可首发为外周关节。1/4发生虹膜炎。少数侵及心血管、肺、肾等。

3 实验室检查:

关节滑膜一般病理学检查为非特异性炎症。免疫组织化学分析,强直性急性期,部分可有C-反应蛋白升高,ESR加快,90%HLA—B27(+),(正常人群中有4%-8%为阳性),风湿因子多为阴性,脊柱炎浆细胞浸润以IgG、IgA为主(类风湿性关节炎以IgM为主)。

影像表现:

(一)X线检查

⒈早期表现:为普遍性骨质疏松,不易诊断,且预后多不良

⒉骶髂关节炎:

几乎100%侵犯双骶髂关节,且为对称性,是诊断本病的主要依据,11.4%亦可开始于一侧,而后数月或一年内对侧发生,自下2/3开始,骨质破坏以髂骨侧为主.开始髂侧关节面模糊,以后侵蚀破坏,呈鼠咬状,边缘增生增生,关节间隙"假增宽".随后关节间隙变窄.最后表现为骨性强直,硬化消失.1996年于纽约制定的诊断标准将骶髂关节炎分为五级,为全世界广泛接受.其分级如下:0级:正常;I级:可疑异常;II级:轻度异常,可见局限性分侵蚀、硬化,但关节间隙无改变;III级:明显异常,为中度或重度骶髂关节炎,有以下一项或一项以一改变 :侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直;IV 级:严重异常,关节完全骨性强直。

⒊脊柱改变:

骶髂关节炎发病后,逐渐上行性侵及脊柱,约74%受累。开始病变侵及椎体前缘上、下角(Romanus病灶)及骨突关节。Romanus病灶加重则椎体前面的凹面变平直,甚至凸起,形成“方椎”。炎症引起纤维环及前纵韧带深层的骨化,形成平行脊柱的韧带骨赘,使脊柱成竹节外观,即“竹节状脊柱”。晚期,骨突关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带均可骨化;广泛的骨化使脊柱强直,且其强度下降,轻微外伤即可导致骨折。骨折不易愈合而形成“假关节”,在“假关节”处或强直脊柱仍可活动的节段,因受力改变而引起相邻椎体终板不规则侵蚀硬化,即Anderson 病灶,易被误诊为结核、化脓性骨髓炎或转移瘤。寰枢椎侵蚀多发生于尺状突的前侧和背侧,寰枢关节半脱位较类风湿性关节炎为少。

⒋附着病:

肌腱、韧带及关节囊与骨的附着部可有与骨面垂直的骨化,呈粗胡须状,也可有骨侵蚀,即为附着病,占强直性脊柱炎病人的10.7%。坐骨结节、股骨大转子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨结节等为常见了病部位。

⒌外周关节改变:

髋关节是最常受累的周围关节,占强直性脊柱炎的37.9%。JAS也可首先累及髋关节(约有76%最终受累)或膝关节,随后侵犯骶髂关节和脊柱。髋关节炎多双仙对称,表现为关节间隙变窄、关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、髋臼和股骨头关节面外缘骨赘及骨性强直。其他周围关节少有X线改变。

(二)CT检查:

主要行骶髂关节扫描,消除重叠干扰,比平片能更清晰地显示关节的轮廓和关节面侵蚀,并能早期发现侵蚀灶。骶髂关节骶骨侧侵蚀破坏、增生硬化。

点评:

强直性脊柱炎是一种原因不明的慢性非特异性炎症,本病主要侵犯中轴骨(关节)、骶髂关节受累和附着病为其特征。本病曾命名为类风湿性关节炎,认为强直性脊柱炎是类风湿性关节炎的一个型别或称之为中心型。但近年来的研究表明,无论从临床表现、遗传因素、免疫反应、病理变化、影像学方面二者皆有明显不同。

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