【病例学习】急性粟粒性肺结核并急性粟粒性脑结核一例

  患者,女,21岁,学生。反复发热头痛1个月,加重4天,恶心、呕吐3天。于学校卫生室诊断为上呼吸道感染,服用感冒药治疗,头痛、发热仍反复出现。4天前无明显诱因头痛加重,体温37.8℃,3天前出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。既往无结核病史及接触史,否认冶游史。入院查体:T 38℃,神清,语利,双瞳等大等圆,光反应好,视乳头未见明显水肿,颅神经检查无阳性发现。颈抵抗二横指,四肢肌力5级,肌张力、腱反射对称适中,未引出病理征。深浅感觉未见异常。主要表现为发热、头痛、呕吐,发热以下午为着,精神差,消瘦,无面颊潮红、咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。辅助检查:血常规(3次):正常;血沉:22mm/h。

【病例学习】急性粟粒性肺结核并急性粟粒性脑结核一例

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影像学描述

头颅CT平扫显示,左侧额叶、双侧半卵圆中心可见指样低密度影,性质待定,建议MR进一步检查。 MR检查,平扫可见左侧额叶、双侧半卵圆中心病灶呈长T1、长T2信号影,T2flair呈高信号影。余脑实质未见明显异常信号影。增强可见大、小脑半球及脑干弥漫分布大小如粟粒状结节影强化,结节周围未见水肿;左侧额叶、双侧半卵圆中心呈较大结节影,周围水肿。胸部平片显示,双肺弥漫分布一致、大小一致、密度一致粟粒结节影,肺野透亮度减低。

影像诊断

  颅脑及胸部影像学改变结合临床资料,考虑急性粟粒性肺结核,并急性粟粒性脑结核。

讨论

粟粒性脑结核是一种特殊的累及中枢神经系统的结核瘤,原发结核病灶以肺部居多,病史上,粟粒性脑结核常与粟粒性肺结核相关,即多由血行播散性肺结核经过血行播散引起,结合这一临床特点有助于做出正确诊断,其也是脑结核瘤的一种表现形式,并不常见。 CT表现不典型,平扫有时仅见到脑水肿,MRI平扫也无明显特异性,增强MRI扫描具有特征性。

  粟粒性脑结核的部位,分布在幕上、幕下及脑干,最多见于皮髓质交界处,这一特点被认为是与脑组织的血管分布相关,结核杆菌易沉积于此,这也是绝大多数病灶多位于灰白质交接区的原因。

  粟粒性脑结核MR平扫:粟粒状结节一般不易显示,仅可见大小不等长T1、长T2信号水肿影,但水肿区域结核瘤于平扫大多不能明确显示。水肿影还需与脑梗死鉴别,一般大面积脑梗死呈扇状或脑回状改变,而粟粒性脑结核水肿区呈小片状,较大的水肿区边缘呈指状。粟粒性脑结核MR增强:幕上、幕下呈多发散在弥漫分布的结节,大小趋向一致,约为1~3mm,多为2~3mm左右,位于脑内任何部位,以灰白质交界区最多,病灶呈结节状均匀强化或小环状强化。结节状均匀强化,说明病灶为结核肉芽肿形成期;环状强化结节,说明结节中央有干酪样坏死,正处于干酪样坏死期。比较大的强化结节灶,周围可见指状水肿,少数患者可合并结核性脑膜炎及脑积水表现。 由于本病为多发弥漫结节,需与脑脓肿、脑囊虫病及脑转移瘤相鉴别。脑脓肿,临床机体多有前驱感染症状,白细胞升高,影像学检查可见脓肿壁呈明显环状强化,周围可见水肿;脑囊虫病,结合病史,患者有食用生猪肉或“米猪肉”史,影像学检查可见多发圆形小囊状及小囊内有头节,头节多有钙化;脑转移瘤,临床有恶性肿瘤史,或患者恶液质体质,影像学检查可见脑内结节大小不一,多呈现小结节大水肿,并且水肿呈指样改变。掌握以上各种疾病的影像学特点,一般鉴别不难。

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