肝癌射频消融后有哪些正常和异常影像学表现?

  随着射频消融(RFA)在肝癌的治疗中日益重要,肝癌RFA后影像学表现的多样性也逐渐受到关注。因RFA导致射频区域肝实质的凝固性坏死,所以在影像学上总体表现为强化减弱。但是由于各种原因如并发症的发生,会造成RFA区的不典型影像学表现,甚至合并其他病变。

RFA机制 

  肝组织温度升高到60 ℃持续几秒钟,凝固性坏死就会发生,通常RFA区呈椭圆形或圆形,直径约5 cm,其大小和形状与很多因素有关,如电极类型、消融时间和肝脏血流灌注情况。

组织学改变 

  急性期表现为肝实质的硬化,中央呈白色,边缘呈红色,包膜下肿瘤被消融后会出现包膜回缩,可伴碳化。慢性期表现为体积缩小,质地变硬,周围有较厚的纤维包膜(图1)。

肝癌射频消融后有哪些正常和异常影像学表现?
图1 RFA后肝脏凝固性坏死的大体标本照片。(a)包膜下肿瘤的术中RFA表现:肝包膜回缩、碳化,周围见充血带(箭头)。(b)牛肝RFA后的急性期表现:中央呈白色,边缘呈红色,中央放置电极的区域碳化(箭头)。(c)肝硬化肝脏中,RFA的慢性期表现:中央呈硬化坏死区(*),环以较厚的纤维包膜(箭头)。

典型影像学表现 

1. RFA区周围的充血带,一般较薄,影像学上表现为增强后强化(图2),通常在1个月后消失。因少量残余的肿瘤组织在影像中可能被充血带掩盖,所以RFA的术后评估应在1个月后进行。

  2. RFA术后立即行CT检查,可见电极放置区域因大量细胞破坏而表现为高密度(图3a),此征象随时间延长会消失。

  3. 圆形、椭圆形或管状的小气泡(图3b),为RFA过程中组织液受热气化所致,需与RFA并发症如肝脓肿或梗死鉴别。

  4. 肝动脉-门静脉分流(图3c),为肝小动脉的机械损伤或热损伤所致,通常会自然消失,无明显临床意义。

肝癌射频消融后有哪些正常和异常影像学表现?

图2 RFA区典型表现。RFA后立即行CT增强扫描,目标肿瘤(肝细胞肝癌)已经被RFA区完全覆盖,周围可见薄的强化环(长箭),代表暂时性充血,肝包膜可见轻度回缩(箭头)。

肝癌射频消融后有哪些正常和异常影像学表现?
图3 RFA后常见表现。(a)女性,46岁,RFA后立即行CT增强扫描,可见电极放置区呈高密度(长箭)。(b)女性,59岁,RFA后立即行CT增强扫描,可见2枚小气泡(长箭),可能为组织液受热气化所致。(c)男性,52岁,RFA后立即行CT增强扫描,可见肝动脉-门静脉分流,周围相对较厚的强化环为暂时性充血带(箭头)。

  5. MRI中RFA区本身表现为T1上高信号,有时可见靶样或层状结构,T2上低信号,T1信号可随时间延长而增高(图4a)。暂时性充血带在T2上呈高信号,强化方式与CT类似。在慢性期,RFA区仍表现为T1高、T2低信号,不同在于强化环消失(图4b)。

肝癌射频消融后有哪些正常和异常影像学表现?
图4a RFA 4个月后,T1抑脂序列呈不均匀高信号,T2抑脂序列呈等至稍低信号。

肝癌射频消融后有哪些正常和异常影像学表现?
图4b 同一例患者,RFA 42个月后,CT上表现为明显缩小的无强化区,MRI T1上高信号,T2上低信号(长箭)。

相对常见影像学表现 

1. 常见RFA区为圆形或椭圆形,但也可以为条片状或不规则形。主要原因是邻近大小不等的肝血管对RFA区的压迫,或者在术中由于患者疼痛造成的射频不到位,呼吸运动导致的电极移位,RFA区周围小的肝段梗死(密度或信号接近RFA区),都会造成RFA区的变形(图5)。

  2. RFA区有时会间断性地增大,若出现这种情况,则需考虑相关并发症如肝脓肿、胆汁瘤的可能,并进行进一步检查。RFA区周围的环形强化,伴或不伴气泡形成,再加上典型的临床症状,可诊断肝脓肿,需注意的是,肝脓肿中的气泡形态多样,且体积较大,数量较多,与RFA后急性期规则的微小气泡不同。若RFA区接近液体密度或出现胆管异常(如胆管扩张),则应怀疑胆汁瘤(图6)。

  3. RFA并发胆汁瘤偶尔会有囊内附壁结节的表现,附壁结节成分包括治疗后的肿瘤和周围坏死的肝组织,囊则代表胆汁瘤,附壁结节在影像学上无强化(图7)。

肝癌射频消融后有哪些正常和异常影像学表现?
图5 不规则或条片状RFA区。(a)女性,46岁,RFA后立即行CT增强扫描,可见RFA区形态不规则,周围异常的小血管显影。(b)男性,58岁,RFA后立即行CT增强扫描,可见RFA区(*)周围的小肝段梗死(虚线),使整个RFA区看起来呈不规则形。

肝癌射频消融后有哪些正常和异常影像学表现?
图6 RFA区的间断性增大。(a)RFA 1个月后,无明显异常。(b)RFA4个月后,RFA区增大,提示胆汁瘤形成(箭头),该病例亦见肝外胆汁瘤形成(*)。

肝癌射频消融后有哪些正常和异常影像学表现?

图7 RFA区呈囊内附壁结节表现。RFA 4个月后,CT门脉期(a)和T2抑脂序列(b)提示并发胆汁瘤,可见囊(箭头)内附壁结节(*)。该病灶前方可见正常RFA区(长箭)。

  4. RFA区的靶样结构在CT和MRI上均可显示(图8),原因可能是目标肿瘤与周围被消融的肝实质间组织密度的差异(如肝细胞肝癌的脂肪变性导致CT上低密度)。

  5. 对于之前已行化学栓塞的肝细胞肝癌患者,若目标肿瘤位于肝包膜下,RFA使瘤内压力增高,可能导致碘油漏出进入腹腔(图9)。

肝癌射频消融后有哪些正常和异常影像学表现?
图8 RFA区的靶样结构。(a)CT门脉期显示在低密度RFA区内存在更低密度的目标肿瘤(可能已几乎脂肪变性)。(b,c)T1图像(b)和T2抑脂序列(c)显示不同信号组成的靶样结构。

肝癌射频消融后有哪些正常和异常影像学表现?
图9 RFA后碘油渗漏。CT横断面(a)和矢状面(b)显示,碘油漏入腹腔(长箭)。

  参考文献:Kim Y S. Coagulation necrosis induced by radiofrequency ablation in the liver: histopathologic and radiologic review of usual to extremely rare changes.[J]. Radiographics, 2011, 31(2).

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