腹腔局灶性脂肪坏死的典型影像学征象及其鉴别诊断

腹腔局灶性脂肪坏死是一种临床常见的腹部脂肪病变,常以腹痛为首发症状就诊,发病机制是由于各种内源性组织代谢障碍或外源性创伤及手术引起的脂肪组织炎性反应及坏死。肥胖、剧烈运动、创伤和近期腹部手术史是主要的危险因素。由于大部分腹腔局灶性脂肪坏死是一种自限性疾病,临床处理方法与其他急腹症不同,因此非常需要依靠影像学方法及时诊断并区分鉴别,避免不必要的手术和过度治疗。腹腔局灶性脂肪坏死的典型影像学征象及其主要鉴别诊断。

腹腔局灶性脂肪坏死的分型腹部脂肪包括腹壁脂肪、腹腔内脂肪和腹膜后脂肪,其中,腹腔内脂肪主要分布于腹膜、肠系膜以及腹腔脏器附件如肠脂垂中。腹腔脂肪坏死包括多种分型,临床较为常见的包括腹腔包裹性脂肪坏死、大网膜梗塞、肠脂垂炎以及胰腺炎相关性局灶性脂肪坏死。大网膜梗塞和肠脂垂炎有时在影像上难以鉴别,由于这两种病变的发病原因都是腹腔内脂肪的急性自限性炎性反应,并且都可以出现急性或亚急性腹痛症状,因此,在鉴别困难时可以统一使用腹腔内局灶性脂肪梗塞(intraperitonealfocalfatinfarction,IFFI)这一诊断术语。腹盆部CT成像是局灶性脂肪坏死最有效的影像诊断方法。

1.腹腔包裹性脂肪坏死

腹腔包裹性脂肪坏死是一种良性病变,由缺血改变或外伤导致脂肪组织损伤的结果,并导致坏死的脂肪与周围组织分离,进一步引起炎性细胞浸润介导的炎症反应和组织损伤,诱发脂肪坏死机化形成薄壁或厚壁的纤维囊。在随访患者中,例1和例2中的包裹性脂肪坏死是内源性损伤的结果,而例3中的是由于外源性机械损伤所致。包裹性脂肪坏死的临床表现无特异性,常表现为腹痛。一般自然病程为自限性的,随发病时间推移病灶逐渐减小,如例1中包裹性脂肪坏死的体积 较小,周围脂肪间隙清晰,且患者没有腹痛症状,可能处于自然病程中的后期。腹腔包裹性脂肪坏死偶尔会伴发感染,例2中所示即为脂肪坏死感染后形成脓肿的表现。

腹腔包裹性脂肪坏死在CT上常表现为肠系膜或腹膜 走行区的包裹性团块影,内部可见脂肪或无强化的坏死组织,周围的纤维包裹可强化。团块较大时具有一定的占位效应,有时与脂肪肉瘤难以鉴别。两者的鉴别要点在于,脂肪坏死是炎性病变,在触诊时可有局部触痛,而脂肪肉瘤是起源于原始间叶组织的恶性肿瘤,一般无触痛。脂肪肉瘤发现时瘤体常较大,沿各间隙侵袭性生长是其特点,而脂肪坏死没有侵袭性,不会侵及邻近器官。在随访观察病灶随时间的演变过程中,包裹性脂肪坏死一般随时间进程而逐渐减小,但脂肪肉瘤则通常随着时间的推移而变大。

腹腔局灶性脂肪坏死的典型影像学征象及其鉴别诊断

例1女,60岁。因乏力1周入院。下腹部横断面平扫 CT图像(图1)显示右中腹部一类圆形脂肪密度影,边缘见 高密度包裹,周围脂肪间隙清。结合临床表现及后续随访诊断为腹腔包裹性脂肪坏死。

腹腔局灶性脂肪坏死的典型影像学征象及其鉴别诊断

例2 女,52岁。因间断腹痛2个月余,发现腹腔占位性病变1d入院。腹盆部横断面增强CT图像(图2,3)显示 腹腔肠系膜走行区不规则团片状异常强化灶,内部可见无强化坏死区,边缘包裹可见强化,周围见絮状模糊影,与肠管分界尚清。病理诊断为腹腔肠系膜包裹性脂肪坏死伴感染及脓肿形成。

腹腔局灶性脂肪坏死的典型影像学征象及其鉴别诊断

例3男,50岁。主因30d前被方向盘撞伤,腹痛进行 性加重入院。下腹部横断面平扫 增强CT图像(图4,5)显 示中腹部肠系膜局部脂肪密度增高,周围见絮状渗出,增强 后见强化的薄壁包裹,与肠管分界不清。病理诊断:腹腔肠系膜外伤性包裹性脂肪坏死。

2.大网膜梗塞

大网膜是覆盖在胃、小肠和结肠前方的4层腹膜结构。由于血供丰富,大网膜梗塞的发生率较低,但右侧边缘血供 相对较少,因此大网膜梗塞一般发生在右侧。例4中是右侧发生的大网膜梗塞,出现钙化表明病程较长。大网膜梗塞分为原发性和继发性,原发性多为大网膜扭转或静脉血栓所致,继发性大网膜梗塞常发生在创伤或腹部手术后。左侧大网膜梗塞虽然罕见但也可发生,在例5中就随访到 1例左侧发生的大网膜梗塞。大网膜梗塞的临床表现常为突然发作的右下腹痛和压痛,与临床急腹症难以鉴别,一般 无发热和其他胃肠道症状。

腹腔局灶性脂肪坏死的典型影像学征象及其鉴别诊断

腹腔局灶性脂肪坏死的典型影像学征象及其鉴别诊断

大网膜梗塞的典型影像学表现为大网膜区团块状或卵圆形不均匀脂肪密度影或较大的包裹性软组织肿块影,肿块一般>5cm。大网膜梗塞常位于前腹壁和横或升结肠之间、对应大网膜的位置,并且右侧多发。特征性的位置是与其他腹腔脂肪坏死病变的重要鉴别点,网膜梗塞的预后常常较好,在大多数患者中,网膜梗塞是一种自限性的良性疾病,炎症反应随着收缩和纤维化而消退,最后完全愈合。当 病灶较小时需要与肠脂垂炎相鉴别。值得注意的是,大网膜梗塞约15%发生于儿童,但肠脂垂炎主要见于成人。

腹腔局灶性脂肪坏死的典型影像学征象及其鉴别诊断

例4女,76岁。反复上腹痛8个月,再发半个月入院, 既往有食管癌手术史。下腹部横断面平扫CT图像显示右 侧大网膜区一个类椭圆形软组织密度影,其内见斑片状脂肪密度和斑点状钙化影(图6)。病理诊断:(左中下腹包块)大网膜脂肪坏死伴肉芽肿形成伴钙化,诊断为大网膜梗塞。

腹腔局灶性脂肪坏死的典型影像学征象及其鉴别诊断

例5男,52岁。左下腹疼痛不适5d入院。腹部CT平 扫(图7)示左中腹近腹壁处团片状模糊影。诊断为左中腹 部大网膜梗塞。

3.肠脂垂炎

肠脂垂为沿结肠带两侧分布的小突起,起自结肠带的浆膜面,内含脂肪和小血管。肠脂垂炎是肠脂垂的缺血性梗塞,常见的发病原因为肠脂垂扭转或中央引流静脉自发性血栓栓塞。肠脂垂炎常发生在20~50岁的患者,女性和肥胖人群多发。常见的发病部位为直乙状结肠和回盲部,其中,直乙状结肠占所有发病部位一半以上。例6中的肠脂垂炎即发生在乙状结肠旁,是肠脂垂炎最典型的位置。肠脂垂炎的病程通常是自限性的,临床表现为与梗塞位置相关的压痛和反跳痛。

肠脂垂炎典型的CT表现为靠近结肠的小的、卵圆形的脂肪密度增高区域包绕一环形软组织,中心常可看到圆点,表示血栓形成或内出血。肠脂垂炎有时需要与大网膜梗塞相鉴别,鉴别要点包括:大网膜梗塞特征性位于前腹壁和横或升结肠之间、对应大网膜的位置,右腹前壁常见,而肠脂垂炎好发于左半结肠;大网膜梗塞与结肠肠壁不直接相连,而肠脂垂炎靠近结肠;肠脂垂炎常有中心高密度,呈“中心点征”,而大网膜梗塞一般不会出现;大网膜梗塞一般较大,直径常>5cm,而肠脂垂炎体积较小。

腹腔局灶性脂肪坏死的典型影像学征象及其鉴别诊断

例6女,29岁。下腹部疼痛2d入院。腹盆部横断面 平扫CT显示乙状结肠右侧旁一卵圆形脂肪密度影,周围见 软组织环,并可以看到肠脂垂炎中心点状影,诊断为肠脂垂 炎(图8)。

4.胰腺炎相关性脂肪坏死

胰腺炎相关性脂肪坏死是一种特殊类型的腹腔脂肪坏死,往往发生于重症胰腺炎。其发病机制是由于胰腺炎释放脂肪分解酶,引发肠系膜或腹膜脂肪受损,激活脂肪组织内炎症细胞和介质的活性,加重胰周脂肪的炎症反应和坏死。根据最新指南,起病4周内的胰周坏死物称为急性坏 死物积聚,4周后囊壁成熟称为胰腺包裹性坏死。腹痛是最 常见的临床表现,也可以表现为坏死物积聚产生的占位效应,可压迫胆管引起胆道系统的扩张。

胰腺包裹性坏死的典型CT增强图像表现为胰腺内或周围的液性病变及不规则软组织坏死结节,周围形成包裹,其内密度不均匀,增强后坏死组织不强化,而纤维包裹强化,可表现为一定的占位效应,而急性坏死物积聚由于囊壁未成熟不形成包裹。胰腺炎相关性脂肪坏死部分需要与肠系膜或腹膜转移相鉴别,胰腺炎病史是重要的鉴别点。

腹腔局灶性脂肪坏死的典型影像学征象及其鉴别诊断

例7 男,27岁。因腹痛2d入院(入院日期2018年12 月27日),既往2个月前有重症坏死性胰腺炎病史(首次因 急性胰腺炎入院日期为2018年10月20日)。辅助检查:超敏C反应蛋白44.6 mg/L,淀粉酶153 IU/L,均升高。行腹部 横断面CT增强图像显示,胰腺体尾部周围脂肪间隙模糊, 见片状液性密度影及多发坏死物积聚,周围见软组织包裹,增强坏死物不强化,包裹可见环形强化(图9,10)。临床诊断:胰腺炎伴胰周坏死物包裹。

腹腔局灶性脂肪坏死是腹部脂肪组织通过多种机制发生的炎症和坏死过程,临床表现常类似于临床急腹症,如急性憩室炎和急性阑尾炎等。

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