肺栓塞 CT 不会读?看完这篇文章轻松入门!

肺栓塞(PE)各位都不会陌生,它的栓子可以是血栓、脂肪栓塞、羊水、肿瘤和空气等,其中由血栓引起的肺栓塞称之为肺血栓栓塞症 PTE 。

因其不典型的症状和较高的致死率(诊断不明确的患者死亡率约 30%),肺栓塞一直是临床工作当中的沉默杀手。尽管患者在 48 小时之内接受干预可以获得较好的生存率,但如何早期有效地揪出这个「杀手」始终是临床医生面对的重中之重。

CT 肺动脉造影(CTPA)简便、无创,且敏感性和特异性都很高,是诊断肺栓塞的首选检查。本文拟通过分析 CTPA 的图像表现,帮助大家更好地诊断肺栓塞。

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解剖结构

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(重建方式、肺动脉分支如上图)

急慢性肺栓塞 CTPA 征象

看到「充盈缺损」不能马上就断定患者是急性肺栓塞,有一些征象可以提示栓子的急慢性,而且还有一些伪影值得警惕,下面列举了一些 CTPA 急慢性血栓征象,我们在模式图中一起复习一下。

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直接征象:

•充盈缺损:CTPA 的基本征象,即在显影的肺动脉内看到低密度的未显影灶,可以分为完全/部分充盈缺损,部分充盈缺损周围被造影剂包围。

•马鞍征:低密度栓子骑跨于主肺动脉分叉处,是新鲜血栓的征象。

•环征、轨道征:是管腔内的部分充盈缺损,当栓子走行方向与动脉平行时,从垂直于血管的扫描层面可以见到造影剂环形或新月形充填血管断面;而当扫描层面平行于血管时造影剂从栓子两侧通过形似轨道。这两种征象均提示新鲜血栓。

•锐角:如上面所述,偏心性充盈缺损与血管壁之间的夹角呈锐角,造影剂新月样填充,往往提示新鲜血栓

•钝角:偏心性充盈缺损边缘光滑,与血管壁之间的夹角呈钝角,可见于急性和慢性血栓

•血管内蹼样、纤维样影:提示血管内膜不规则增厚或慢性血栓溶解后残留的纤维索条。

•完全性充盈缺损判定要点:

急性:闭塞血管管径大于相邻同级别通畅的肺动脉管径。

慢性:管径变细,管壁偏心增厚,可见钙化,管腔缩小,明显小于同级别通畅的肺动脉,可出现代偿血管增粗。

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间接征象:

•肺不张、盘状肺不张、线带状影:最为常见的间接征象,也是最容易被「误入歧途」的征象,由于缺乏特异性,很多平扫 CT 可能会直接提示肺炎、肺不张等疾病,当同时出现肺不张 胸腔积液 近端肺动脉扩张时需要高度警惕肺栓可能。

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•胸腔积液:包括出血、缺氧或者由于急性肺栓塞所致右心衰>左室容积被动减小>左心排量减小等一系列血流动力学改变,往往伴发胸腔积液(一般不超过中等量) 。

•右心扩张、室间隔平直或左移:右心房横径大于 35 mm,右心室横径大于 45 mm,右心室/左心室短轴比值越大患者的预后越差。

•汉普顿驼峰:CT 亦可见胸膜下宽基底尖端指向肺门的楔形实变影,提示肺梗死,可多发或并发反晕征,尤以下肺多见,在慢性肺栓患者中可见残留索条影。

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这是一个没有血栓栓塞危险因素的一氧化碳中毒患者,经高压氧等规范治疗第三天突发肺栓,篮圈部分可见肺梗死灶,蓝箭头示栓子。

平扫动脉管腔内密度增高:少见,指望上它的机会不多。

•马赛克灌注:APE 中不甚多见,只可能表现出受累楔形区域肺透过度增强,远端血管纤细,近端血管扩张增粗;而慢性肺栓患者存在肺动脉高压更常见,受累范围内血管均稀疏纤细,正常区域由于肺血重分布使透过度减低,而肺栓累及区域则血供不足呈现马赛克样。

•支气管动脉代偿增粗:体循环侧支向被阻塞的肺动脉床供血,表现为纵隔内的支气管动脉迂曲增粗,直径大于 1.5 mm。

•肺动脉主干扩张:肺动脉主干大于 30 mm。

•肺动脉局限性狭窄、狭窄后扩张:血管再通后血管表面不规则与血栓索条共同作用所致。

•对比剂返流至奇静脉、下腔静脉:慢性肺栓患者右心功能不全时,肺动脉高压可以使造影剂返流。

•亚段肺动脉串珠状伴扩张:CTPA 对于亚段性肺栓塞诊出还是有一定差距,「串珠」和「扩张」同时出现在亚段肺动脉上时不仅仅需要调窗仔细寻找肺栓的证据,而且还要警惕其是否为癌栓。

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CTPA 检查中存在的一些伪影介绍

•呼吸运动伪影:最为常见的伪影,运动伪影可以导致动脉腔内低密度影,需要在连续层面观察,或者在肺窗条件下看有无叶间裂模糊、肺血管「海鸥翼」样等改变。

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•放射束硬化伪影:金属置物、上腔静脉对比剂产生的线样伪影是 CTPA 检查中第二「讨厌」的。

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•技术相关因素:窗宽窗位,纵隔窗的条件「过亮」会掩盖很多小血栓或是栓子边缘等,调节好窗位宽对放射科医生非常重要,推荐的肺栓窗条件为窗宽 = 700 Hu、窗位 = 100 Hu。

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•患者相关原因:高压注射器团注时患者吸气使下腔静脉血液回流、心脏大血管搏动、部分容积效应、肥胖、憋气差等。

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•解剖认识不足:肺门淋巴结、相邻血管间隙、充盈肺静脉、粘液痰栓等。

•病理生理原因:单侧肺血管阻力增加、心内外分流、间质性肺水肿等。

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尾声

这是一篇面向临床医生的文章,因作者水平有限文中班门弄斧、错漏之处还望您及时斧正,与各位同道共同学习。

作为一名影像医生,在此讨个喜,希望「检查单上病史全,急诊真急救万难,钉住重建奶茶伴,报告好评还有饭」。

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