肾脏局灶性肿瘤的诊断思路

肾脏肿瘤的影像学诊断需要从临床资料——年龄、性别、症状、病史;形态学——边界、位置、形态;信号特征——血供、假包膜、囊变、坏死、脂质、脂肪、出血、钙化等方面判断。(本文根据王海屹教授讲课录音整理,不确之处,敬请谅解。)
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  • 肾脏局灶肿瘤疾病谱
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  • 肾脏肿瘤的影像学诊断需要从临床资料——年龄、性别、症状、病史;形态学——边界、位置、形态;信号特征——血供、假包膜、囊变、坏死、脂质、脂肪、出血、钙化等方面判断。
  • 肾脏局灶性肿瘤的诊断思路
  • 肿瘤边界清晰与否并非肾脏良恶性肿瘤鉴别的要点
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  • 肿瘤边界清晰与否并非肾脏良恶性肿瘤鉴别的要点
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  • 外生性肿瘤突出在肾脏轮廓之外,内生性肿瘤没有改变肾脏轮廓,有时在影像上不易与肾实质区分。
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  • 左侧MR图像为内生性肿瘤,右侧为外生性肿瘤。
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  • 肿瘤与肾实质的交界面也可以提供良恶性的线索。一般恶性肿瘤的交界面较圆钝,而良性肿瘤较锐利。
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  • 劈裂征也叫楔形征,往往是良性肿瘤的表现。
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  • 上排三个为肾囊肿,与肾实质交界成锐角。下排左图与中图为恶性肿瘤,交界成圆钝面。下排右图为良性肿瘤,交界成角征。
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  • 肿瘤生长过程中,对肾皮质有挤压作用,造成影像上肿瘤与肾实质交界面呈“杯口征”,多为良性肿瘤。
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  • 假包膜为T2加权像上肿瘤周围的低信号环,其病理基础为肿瘤周围的纤维包膜及被挤压的肾实质。
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  • 左边为假包膜在MR上的表现,右边是病理切片显示的纤维结构。
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  • 该病例为小的肾透明细胞癌,可见假包膜在影像上、大体解剖上和病理切片上的表现。小肾癌常见假包膜,而小的血管平滑肌脂肪瘤和良性病变多看不到假包膜。
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  • 也有人认为在增强扫描图像上观察假包膜更清楚。
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  • 左列为T2加权像,右列为同一病灶增强扫描图像,可见在T2加权像上假包膜观察更清楚,而增强扫描由于肾实质与假包膜都强化显示不清。
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  • 虚线左侧病灶有假包膜,均为恶性肿瘤;右侧无假包膜,均为良性肿瘤。
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  • 虚线左侧病灶囊变明显,上排为T2加权像,呈明显高信号;下排为增强扫描,无强化。虚线右侧病灶无明显囊变。左侧两个病灶均为恶性,而右侧两个病灶为良性。
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  • 有报道在透明细胞癌中,囊变发生率约为15%。实质上在我们临床工作中,发生率要高于这个数值。
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  • 仅凭T2加权像高信号不能判断囊变,还需结合增强扫描延迟期无强化来确认。
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  • 有些病灶富含血窦,在T2加权像上是高信号,而在增强扫描延迟期也是明显强化的。
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  • 我们临床统计结果显示,肾细胞癌无论大小囊变均常见,而透明细胞癌较之其他类型的肾癌更常见。
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  • 含脂病灶在T1反相位图像上较之同相位信号明显减低。
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  • 透明细胞癌实性部分在反相位信号的降低时由于细胞内脂质所致,约有60%病例可见。
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  • 虚线左侧两个病例,反相位图像信号明显减低,说明含脂质。右侧病例反相位图像未见信号减低,说明不含脂质。
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  • 虚线下方为一例血管平滑肌脂肪瘤,同反相位信号减低不明显,但在脂肪抑制的T1加权像上可见信号被抑制,说明病灶含丰富脂肪组织。虚线上方为一例肾细胞癌,CT上可见点状的脂肪信号以及钙化。当我们看到病灶内含脂肪时,不要轻易下结论血管平滑肌脂肪瘤,特别是有钙化存在时,因为血管平滑肌脂肪瘤很少钙化。肾细胞癌含脂肪的机理有骨化生、包裹肾周脂肪、坏死三种假说。
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  • 小于4cm的肾脏肿瘤中,恶性肿瘤出血的几率要高于良性肿瘤。大于4cm的血管平滑肌脂肪瘤,出血很常见,通常需要外科干预。出血在脂肪抑制的T1加权像上显示较好。
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  • 肾透明细胞癌明显强化,如上图,几乎与肾皮质强化相同。而乳头状肾细胞癌强化很弱,常在CT上误诊为复杂囊肿,需延迟4~5分钟才显示轻微强化。
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  • 不同程度的强化表现。

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