【病例】容易漏诊的肝动脉瘤1例CT

男,58岁。主诉:左侧腰腹部疼痛1天。

患者于入院1天前无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛,为持续性胀痛,偶有绞痛加重,与体位无关,无恶心呕吐,无发热,无腹泻,无肉眼血尿,无黄疸,无尿频尿急尿痛,无外伤,在外未行特殊治疗。

查体:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波;腹软,腹部压痛不明显,全腹未触及明显包块,肝、脾肋下未及,肝上界于右锁骨中线第5肋间,左侧腰背部触压痛,左侧肾区叩痛可疑,肝、右肾区无叩击痛,无移动性浊音,未闻及振水音,肠鸣音4次/分。肛门外观无异常。

CT平扫 增强

【病例】肝动脉瘤1例MR
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高分辨CT(HRCT)

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多平面重建(MPR)

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容积再现(VR)

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VR图像融合

【病例】肝动脉瘤1例MR

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原诊断:1.左侧输尿管中段小结石;2.双肾囊肿;3.脾脏囊肿(注:为强调漏诊病灶,其他CT层面省略)

漏诊:肝固有动脉与胃十二指肠动脉交界处动脉瘤,径约8mm。

漏诊分析:

患者以左侧腰腹部疼痛就诊,左侧腰背部触压痛,左侧肾区可疑叩痛,余无特殊。入院后医生开具的是上腹部CT平扫 增强检查。

由于病灶较小(径约8mm),且三期扫描的动脉期窗宽较窄(组织结构层次较少)、窗位较低(图像较亮)、肝总动脉分支走行迂曲,在不调节窗宽窗位的情况下,很易误认为迂曲返折的血管,从而导致漏诊。

本次漏诊的原因在于没有仔细观察血管的形态以及适当的进行窗宽窗位的调节。而且左侧输尿管小结石与患者唯一的症状相符,这也在一定程度上影响了诊断的全面性。后由质控小组成员常规质控发现漏诊,并在平扫的基础上进行了全方位的重建,证实了最初的怀疑。遗憾的是,本院由于介入工作未全面开展,无法处理类似的动脉瘤,患者已出院进一步诊治,导致资料不够完善,希望理解。

肝动脉瘤(HAAs)是肝动脉及其分支血管壁局限性异常扩张形成的动脉瘤,是一种少见的血管性疾病。其在人群中的发病率约为0.4‰,在内脏动脉瘤中居第二位,约占20%,仅次于脾动脉瘤。

随着肝胆外科手术的广泛开展及医学影像技术的发展,肝动脉瘤不断被发现并报道。由于肝动脉瘤破裂出血严重威胁患者的生命,临床处理十分有难度,因此影像学的早期准确诊断十分有必要。


病因

肝动脉瘤发病机制尚不清楚,其病因主要有腹部外伤、胆道结石、胆道感染侵及邻近肝血管、肝胆手术、动脉粥样硬化等。近年医源性因素导致肝动脉瘤的发生有增多的趋势,成为除外伤、感染之外的主要病因,例如肝叶切除术,胆管结石、肝门胆管癌切除行胆-肠吻合术、肝移植术、肝脏穿刺活检、经皮肝穿刺胆道造影置管引流术等,均可导致肝动脉瘤的发生。

分型

根据发病部位,分为肝内型和肝外型,肝内型多由创伤所致;肝外型好发肝总动脉,多为动脉粥样硬化性,少数为先天性。本例患者属于肝外型动脉瘤,无明确腹部外伤、胆道疾病、肝胆手术、动脉粥样硬化等病史,应该考虑先天性可能。

临床表现

肝动脉瘤未破裂或者较小,症状隐匿,常常无明显症状。肝内型动脉瘤破裂多与胆道相通,大多数有上腹绞痛或钝痛,近半数可表现为黑便、呕血等上消化道出血症状,约60%病例破裂出血前伴有黄疸,多因肝动脉压迫胆道系统引起的梗阻性黄疸,一旦出血后动脉瘤变小,压迫解除,黄疸随之减轻或消退,这种出血前后黄疸波动性变化对诊断具有重要的价值,部分病例可有发热症状,多因胆系感染或肝动脉本身炎症有关。肝外型动脉瘤破裂则可破入腹腔引起失血性休克,其发生率约20%-40%,病情凶险,病死率可达40%,严重威胁患者生命。因此一旦漏诊,无法及时提示患者引起足够的重视,实际死亡率更高。

诊断

肝动脉瘤的诊断主要依靠腹部彩超、CTA、MRA、DSA,金标准是DSA,但随着多排螺旋CT及强大的后处理技术的应用,CTA在诊断动脉瘤方面的准确度已经能够与DSA媲美,并且具有快速、无创等优点,相信不久的将来可以取代DSA的地位。

治疗

对于直径大于2cm、有临床症状或非动脉粥样硬化性的肝动脉瘤,一经诊断,均需及时治疗,其治疗方法取决于动脉瘤的解剖位置、大小、载瘤动脉、侧支循环及患者的一般情况。

传统的主要以外科手术治疗为主,但创伤大,失败后再次手术病死率高,几乎可达100%。随着介入学的发展,创伤小、适应症广、手术风险小、并发症少、止血效果确切、可重复栓塞的经导管血管栓塞术(TAE)被广泛应用于肝动脉瘤的治疗中,并成为了肝动脉瘤的首选治疗方法。

总之,肝动脉瘤发病率虽然较低,且破裂前临床表现隐匿,但其潜在的致命性风险,需要引起临床的高度重视,而影像学在早期动脉瘤的诊断方面起到至关重要的作用,望广大同仁在日常诊断工作中,练就一双火眼,不放过任何蛛丝马迹,与大家共勉。

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