颅内环形强化——脑脓肿诊断的这些细节你注意了吗?

脑脓肿(brain abscess)是目前临床上较为严重的颅内化脓性感染疾病,感染途径有相邻感染病灶的传染、血行传播、隐源性感染及手术或颅脑外伤导致,其中隐源性 、血源性感染脑脓肿目前在整体脑

脓肿的所占比例较高。脑脓肿以幕上多见,好发于皮质交界区,颞叶居多,其次是额、顶、枕叶,小脑半球和垂体囊肿少见,临床表现为全身感染症状和颅内压升高症状。

病理

脑脓肿的形成分为四个阶段:

(1)脑炎早期:3~5 天,局灶性炎症,无包膜形成,可见血管充血及多核白细胞浸润。病灶内可见散在的坏死灶和点状出血,可见周围水肿。

(2)脑炎晚期:4~5 天至 10~14 天,血管增生和病灶中央的坏死明显并在其周围形成不完整的包膜

(3)脓肿形成早期:在第 2 周前后,胶原蛋白等形成完整的脓肿壁包围液化坏死组织。

(4)脓肿形成晚期:脓肿壁最后形成,完整的脓肿壁有三层,即由肉芽组织和巨噬细胞组成的内层、胶原组成的中层和由胶质组成的外层。

影像学表现

(1)急性脑炎期:CT 平扫表现为边界不清的低密度影或不均匀混杂密度影,伴有占位效应,MRI 表现片状异常信号,T1WI 为低信号,T2WI 为高信号,病灶周围水肿明显,增强扫描呈结节状或片状强化。

(2)化脓期及包膜形成期:化脓期 CT 平扫脓肿壁为等密度,可见脓腔形成,呈稍低或等密度,水肿减轻,增强扫描脓肿内不强化,脓肿包膜轻度强化,脓肿壁强化明显;典型的 MRI 脓肿腔内呈 T1 低信号、T2 高信号,MRI 平扫脓肿腔在 T1WI 呈低信号,T2WI 呈高信号,DWI 呈高信号,脓肿壁在 T1WI 显示不清,T2WI 为等或低信号「暗带」,此为脓肿壁的特征性表现,增强扫描病灶呈环形强化。有学者研究发现脓肿壁靠近皮质侧脓肿壁光滑,靠近白质侧脓肿壁呈毛刷样改变,这是因为越靠近皮层血供越丰富, 因此白质侧的脓肿壁形成比皮层侧慢,当脓肿破裂时更容易造成脑室内脓肿。此外,脓肿周围可见卫星灶,表现为结节样强化;多房性脓肿,表现为多个大小不一环状强化灶相连,具有一定诊断特异性。

鉴别诊断

(1)多发性硬化:病灶增强扫描形成的环不完整,即「开环征」,不完整的一侧位于灰质侧,靠近白质一侧环完整,脑脓肿的壁一般比较完整。

(2)脑囊虫:常为脑内多发,病变的直径多在 10-15mm,部分病变囊内可见头节形成,弥散不受限,脑脓肿 DWI 多呈高信号。

(3)转移瘤:患者常有原发病灶,年龄较大,水肿可有可无,DWI 没有特异性,转移瘤容易出血,特别是原发病灶为肺或乳腺癌,有时单纯从影像不好鉴别,还需结合患者的其他临床特征。

(4)脑结核瘤:弥散不受限,结核瘤病灶中心 T2WI 呈低信号,说明里面有干酪样坏死,含水量不丰富,脑脓肿 DWI 多为高信号,病灶中心 T2WI 呈高信号

病例学习

颅内环形强化——脑脓肿诊断的这些细节你注意了吗?

图 1 左侧丘脑见异常信号,T1WI 呈低信号,T2WI 及 FLAIR 呈高信号,DWI 呈高信号,T2WI 可见低信号环(如箭头所示),病灶周围见水肿信号影,增强扫描呈环形强化。三脑室内也可见异常信号,为脑脓肿破裂进入脑室导脑室积脓。

颅内环形强化——脑脓肿诊断的这些细节你注意了吗?颅内环形强化——脑脓肿诊断的这些细节你注意了吗?

图 2 患者多年化脓性中耳炎病史,右侧额叶见类圆形异常信号,T1WI 呈低信号,T2WI 及 FLAIR 呈高信号,DWI 呈高信号,T2WI 可见低信号环,病灶周边见明显水肿,增强扫描呈环形强化。病灶周边可见子灶。

颅内环形强化——脑脓肿诊断的这些细节你注意了吗?

图 3 右侧顶叶见类圆形异常信号,T1WI 呈低信号,T2WI 及 FLAIR 呈高信号,DWI 呈高信号,T2WI 可见低信号环,病灶周边见明显水肿,增强扫描呈环形强化。T1WI C 示脓肿壁靠近皮质侧较光滑,靠近白质侧可见「毛刷」征(如箭头所示)。

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