“小肠壁内出血” 的影像诊断,如何与“小肠节段性缺血” 鉴别呢?

影像表现

小肠壁内出血造成小肠壁节段性环形增厚。小肠壁厚度>4mm定义为壁增厚,但大多数放射医生在工作中是利用经验判断增厚并做出诊断的。增强的肠壁通常密度均匀,可见高密度改变,亦可见相关肠梗阻,相邻脂肪内条纹或血性腹水(图1,图2)。

重点

小肠肠壁内出血虽然罕见,但可累及小肠的不同节段,可与小肠缺血、血管性水肿或绞窄性小肠梗阻相混淆,由于这些病变的处理方法完全不同,理想的影像评价便极其重要。

相关临床知识

一组13例此类患者中8例为大剂量华法林抗凝治疗的患者,说明大剂量华法林抗凝治疗为自发性或非外伤性小肠壁内出血最常见的单一原因。在同一研究中,11例有小肠梗阻(85%), 85%的患者可见单发血肿,多发血肿病变占15%。空肠为血肿最常见的部位,其次是回肠、十二指肠。大多数小肠壁内出血的患者可以保守治疗,预后良好。

鉴别诊断

需要与小肠壁内出血鉴别的主要病变为节段性缺血,因为两种病变均常见于因有动脉血栓栓塞危险(即心房纤颤)而抗凝治疗的患者。这种患者均易发生血栓栓塞与出血的并发症。血管性水肿影像鉴别还包括绞窄性梗阻,但典型的绞窄性梗阻患者没有出血或血栓栓塞的危险因素,而且绞窄性梗阻患者伴有更明显的肠扩张。虽然一些CT表现可有重叠,较短肠段受累,肠壁厚1cm以上为典型壁内出血的表现;而较长肠段受累,壁厚小于1cm则为典型的缺血(图3)。

教学要点

抗凝治疗患者小肠壁节段性增厚可能为缺血或壁内血肿;较短肠段受累伴肠壁厚1cm以上或有大剂量治疗国际标准化比值则更侧倾向于出血。

图1 A.女性,88岁,急性腹痛;法华林抗凝控制不佳,国际标准化比值为20。轴位增强CT扫描可见可能为肠壁内出血造成的小肠壁节段性环形增厚(白箭)。B.更下方水平轴位增强CT扫描示小量中等密度腹水(白箭),符合血腹表现。保守治疗后患者康复

图2女性,88岁,急性腹痛伴有压痛。患者行主动脉瓣与二尖瓣置换术,术后因未控制性国际标准化比值10以上入院。轴位增强CT扫描示小肠节段性壁增厚(白箭),符合壁内出血。保守治疗后患者康复

图3男性,75岁,急性腹痛,因心房纤颤服用华法林抗凝治疗。轴位增强CT扫描示节段性小肠壁明显增厚(白箭)。根据临床与病史,节段性缺血与壁内出血在影像诊断时均应考虑,但肠壁厚度更倾向于壁内出血。临床也支持后一诊断,因为患者的国际标准化比值为5.5(左下腹软组织密度团块为移植肾)

 

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