【病例学习】小脑结核一例MR诊断与鉴别

女,25岁;枕部疼痛就诊。

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影像表现

CT示小脑处一团块样高密度影。MRI示该病灶在T1WI呈等信号,T2WI呈等低信号,DWI及FLAIR均呈低信号,增强扫描病灶可见环形明显强化,内壁较光滑,未见明显结节影。邻近脑实质水肿。

病理结果

“小脑”结核

鉴别诊断

结核瘤和结核性脑脓肿的环形强化其环壁较均匀一致。壁厚度在( 3 ~ 7) mm,最厚处不超过15mm具有一定特征性,需要与以下病变鉴别。

1、恶性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤的环形强化通常较大。壁厚且很不规则。周围水肿及占位效益较明显。

2、脑转移瘤以中老年人为多,且以幕上多见,脑水肿较结核瘤更明显。

3、脑肺吸虫的环球强化常表现为聚集在一起的多环状强化。

4、脑囊虫的环形强化通常较小且多发,边界清楚,灶旁水肿轻,占位效应轻,尤其显示呈等T1信号偏心的头节时,更有助诊断。

讨论

颅脑结核是由体内的原发性结核经血行播散感染脑组织和脑膜后引起的结核性感染性疾病,原发灶多以肺结核为主,也可由其他系统的结核播散所致,少数患者无颅外原发灶发现。MRI 主要表现为脑实质型、脑膜型和脑实质伴脑膜型三种类型。

脑实质结核病理基础是血行播散,这可以解释大多数病灶位于皮质及皮髓质交界区。原发病灶多为肺、胃、泌尿生殖道结核感染。部分结核瘤是脑脊液感染后,结核菌通过大脑皮质静脉或小穿透动脉周围的Virchow – Robin 间隙扩散入相邻的脑组织而形成的。额顶叶是最常累及的部位,偶尔也可见于基底节、脑干、丘脑、鞍区、侧脑室壁、小脑半球,桥小脑脚、松果体、视觉通路,以单发多见。50%位于幕上,单发病灶多见,儿童病灶主要位于幕下,成人多发于幕上。

影像学表现

典型脑实质型结核瘤T2WI或FLAIR 由中心区向外信号依次为低-高-低-高,呈四层“靶环征”,病理上分别代表干酪样坏死、肉芽肿内层、肉芽肿外层、水肿层,其中肉芽肿内层以上皮样细胞、朗格汉斯细胞为主,肉芽肿外层以纤维化及胶质增生为主;

病灶大小不同,MRI表现亦不同。

直径小于5mm 者,T1WI呈等或稍低信号,显示不佳,T2WI呈稍高信号结节,边缘信号较淡,T1WI增强病变呈均匀强化结节,边缘锐利,但直径较T2WI略小。

直径大于5mm者,T1WI及T2WI表现为体积稍大,病灶中心信号高低不等,周围水肿明显。增强扫描呈边缘环状强化,中心坏死不强化。病灶中心干酪样坏死,因其含有脂质,成分不同,信号表现各异。

结核瘤直径达30mm 以上者,水肿明显,中心呈均匀长T1长T2信号,壁厚约3~5mm,均匀强化,表面光滑。

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