“树芽征” 的影像表现与临床意义

【名词】
树芽征

英文:tree-bud pattern。

是指CT表现为靠近胸膜下区小叶中心直径为3〜5mm的分支状线影和与其相连的细支气 管横断面结节影,状如春天里挂满枝芽的树,即树芽征。由IM等1993年首次报道,最初用来 描述肺结核沿终末支气管扩散的征象,后来逐渐用于有类似征象的其他支气管疾病。CT尤其 是HRCT能够很好地显示此征。树芽征不是一个病,而是一组疾病可能出现的CT征象。在胸 部X线摄片没有这种影像征象的描述,因为胸部X线摄片不能发现如此细小的病变。

【影像表现】
CT表现

肺周围部,通常是指位于胸膜下3〜5mm的部位的分支状影。由于扩大的细支气管呈 分支并有成边缘模糊结节的细支气管周围炎症,它的表现类似发芽或长果子的树。

术语树芽征也用于描述支气管造影上小气道充盈的表现。

HRCT上,树芽征的表现容易识别,但也可以有多种单独或综合的不同表现。在肺的 周围部,树芽征可以有典型的分支状表现,最外周的分支或结节影与距胸膜面数毫米。树芽 征也可表现为小叶中心的簇状结节,这取决于细支气管内与扫描层面的关系,如扫描层面与 小叶中心细支气管垂直,如典型的在肋膈角,嵌塞的细支气管可表现为单个、边缘清楚、直 径数毫米的小叶中心性结节。如果扫描平面与位于小叶中心的细支气管成轴位,那么,树芽 征可以表现为小叶中心的成簇状分布的结节状影像。

如果细支气管内充盈的黏液、脓液等被排空,细支气管管腔被空气充盈,那么在看到细 支气管扩张的同时,还可以看到细支气管壁的增厚及细支气管周围炎。

树芽征位于肺的周围,正常情况下在肺的周围距胸膜下1cm以内,见不到支气管影像, 又因缺乏逐渐变细的特征,而易与正常的小叶中心动脉鉴别。

见图1、图2。

“树芽征” 的影像表现与临床意义

图1树芽征一

“树芽征” 的影像表现与临床意义

图2树芽征二
【病理机制】
树芽征病理基础为肺泡导管、呼吸性细支气管、终末细支气管被黏液、脓液等阻塞形 成,并伴有细支气管扩张、细支气管壁的增厚及细支气管周围炎。

树芽征的小叶中心结节影和分支状线影是相同病理结果的不同影像表现,二者的病理基 础都是细支气管的扩张与阻塞,与CT横断面像平行走向的细支气管表现为分支状线影,与 垂直或斜向走行者表现为结节影。

原发或继发于细支气管的病变(如炎症)可导致细支气管壁增厚、细支气管扩张,当伴 有分泌物潴留时,支气管树状如春天里一棵挂满枝芽的树,即树芽征。随着气道的继续扩张 和肺实质病变的出现,支气管树会变成夏天里一棵枝繁叶茂的树。当大气道扩张伴有周围小 气道气体潴留时,支气管树变成一棵过分修剪的树。这种支气管树的演变过程反映了同一病 理本质的不同病理阶段的影像特征。从这个意义上讲,树芽征的病理机制类似于支气管疾病 时大气道阻塞所形成的“指套征”,可以认为树芽征可看做是“指套征”在小气道的一个缩 影。树芽征形成的病理机制随不同的疾病而有差异,以下列举几种疾病树芽征形成的病理 基础。

(1)细菌感染细支气管的其他细菌感染如金黄色葡萄球菌、流行性嗜血杆菌,感染的 细支气管炎也可表现为周围分布的树芽征,其病理学基础为细支气管壁的炎性细胞浸润和管 腔内炎性渗出物充填。

(2)肺结核病理组织学上描述的肺结核树芽征的“芽”为呼吸性细支气管及肺泡管内 充满干酪样物质所致,而树芽征的“树”则为终末细支气管管腔或周围的干酪样物质。

(3)变应性支气管肺曲菌病(ABPA)树芽征是由于黏液嵌塞向细支气管延伸所形成。

(4)囊性纤维化树芽征可能是病变的一个早期征象,这主要是由于细支气管内有大量 的黏性分泌物停留所致。

【临床意义】
树芽征不是一个病,而是一组疾病可能出现的CT征象,可见于以下疾病。

1.感染性疾病

树芽征在支气管炎性疾病中很常见,很多病原微生物可引起支气管的炎症,包括病毒、 细菌、寄生虫、分枝杆菌及真菌。

(1)曲菌感染主气道的曲菌感染中,14%〜34%的病例在CT上表现为小叶中心结节 及线样影时,可表现为树芽征。病理学检查证实,周围支气管的炎性渗出代表曲菌性支气管 炎,小叶中心结节代表曲菌性细支气管炎,而且在气道内可检出曲菌丝。

(2)肺结核树芽征在肺结核较为常见,树芽征可以伴随肺内其他病灶,也可以单独出 现,树芽征出现提示肺结核为浸润期,仍有活动性,需要抗结核治疗,如果分析系列CT片 以前有树芽征,而近期吸收,提示抗结核治疗有效,反之治疗效果不佳,如果以前CT片多 为纤维条索状影没有树芽征,近期出现树芽征提示肺结核有进展。因此认为,树芽征是一个 很好的判断抗结核治疗效果的征象。Kashyap等认为树芽征和小叶中心结节是支气管内结核 的特征性HRCT表现。

(3)非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)感染人感染的NTM 主要是鸟-胞内分枝杆菌(M.avium-intracellelare complex,MAIC)和堪萨斯分枝杆菌 (M. abscessus)。病理主要累及细支气管,导致细支气管及周围肺组织炎症。其临床症状缺

乏特异性,典型的NTM其CT和HRCT的病变好发部位和病变形态与肺结核类似;非典型 NTM的CT和HRCT表现病变形态有小叶中央型结节及周围线样分支影即树芽征,此外, 还可出现磨玻璃影、气腔实变、薄壁空洞和支气管扩张等。当病变位于好发部位,如右中叶 及左舌叶的支气管扩张,常伴有相应肺叶容积缩小,同时小叶中央型结节及周围线样分支影 即树芽征,对提示NTM诊断有帮助。Chimg等比较MAIC和Mabscessus感染患者胸部 HRCT表现差异,指出树芽征更常出现在M abscessiis感染的患者。

(4)真菌感染气道侵袭性曲菌病是由曲菌孢子引起的真菌病,临床常见于免疫妥协中 性粒细胞减少患者和艾滋病患者,主要临床表现包括急性气管-支气管炎、细支气管炎和支 气管肺炎,气管受累者占14%〜34%。主要HRCT表现为支气管周围的实变和小叶中心结 节,细支气管炎薄层CT扫描的特征性表现为小叶中心结节和分支状线样影(即树芽征); 其他HRCT表现有肺实变影合并周围磨玻璃密度影(晕征),因此当免疫妥协患者或艾滋 病患者的肺部HRCT上显示晕征结节和树芽征时,可提出肺曲菌病的诊断。真菌球常见于 肺内含气空洞或空腔内,为肺曲菌病的特征性表现。Fmnquet等报道17例造血干细胞移植 患者肺部念珠菌病的薄层CT表现,双肺多发性肺结节88%,其中小叶中心结节和树芽征 41%,合并晕征结节33%、气腔实变影65%、磨玻璃密度影35%。

(5)病毒感染巨细胞病毒感染主要见于免疫缺陷患者,临床症状有发热、干咳、气短 和低氧血症。CT表现常无特征性,为散在分布或广泛分布的磨玻璃密度影、肺实变影及边 缘模糊的结节影伴有晕征,少见表现有支气管血管束增粗和树芽征,组织病理学上小叶中 心结节为细支气管及其周围巨噬细胞、红细胞和纤维蛋白聚集所致。呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus, RSV) 也可引起下呼吸道感染,所致的细支气管炎和支气管肺炎 最常见于婴幼儿和儿童,在成人也可引起肺炎。HRCT表现有磨玻璃密度影、气腔实变影、 支气管壁增厚和扩张以及树芽征,有时还可见空气潴留。有文献报道造血干细胞移植患者呼 吸道病毒感染的发生率较高,其薄层CT表现为磨玻璃密度影92%、多发结节影65% (包括树芽征)、支气管血管束增粗61%和气腔实变影35%。

2.免疫性疾病

变应性支气管肺曲菌病(ABPA)是由于支气管内增殖的曲菌菌丝引起的I型和E[型 (IgE和IgG)免疫反应,免疫复合物和炎性细胞沉积于支气管黏膜导致支气管黏膜坏死和嗜 酸粒细胞浸润,支气管壁受损继发支气管扩张,过敏反应引起支气管分泌物增加,与繁殖的 菌丝混合使得分泌物黏性增加不易咳出,引起支气管黏液嵌塞。本病的典型影像学表现是以 肺上叶分布为主的支气管扩张和黏液嵌塞,黏液嵌塞表现为密度均匀的管状或“手套状”致 密影,黏液嵌塞可向细支气管延伸形成树芽征。

3.肺肿瘤

肿瘤性疾病肿瘤侵犯支气管少见,但在少年型喉气管支气管乳头状瘤病时可见到。乳头 状瘤可沿喉蔓延至气管支气管及细支气管,在CT上可出现树芽征。弥漫性肺泡细胞癌也有 极少数出现树芽征表现。肿瘤的支气管内转移累及小气管也可表现为呈树芽征的小叶中心结 节影,近期Kao等报道了 1例胸腺癌支气管内转移,在HRCT上主要表现为树芽征。

4.先天性疾病

囊性纤维化是一种发生于外分泌腺的常染色体隐性遗传性疾病,以唾液腺、汗腺、胰 腺、大肠及气管支气管树腺体的异常分泌为特征。反复的慢性感染可导致支气管破坏,最后 出现支气管扩张。本病最常见的CT表现为支气管壁增厚、支气管周围间质增厚、支气管扩

张、细支气管扩张、指套状高密度黏液栓影合并肺不张或肺实变,尽管典型病例可累及所有 肺叶,但病变早期主要累及肺上叶尖后段。树芽征可能是病变的一个早期征象,这主要是由 于细支气管内有大量的黏性分泌物停留所致。

Kartagener综合征为原发性纤毛运动功能障碍综合征是包括纤毛功能和结构异常的一 组遗传性疾病。Kartagener综合征是其中一个亚型,包括内脏转位、鼻窦炎和支气管扩张 三联征。支气管纤毛运动异常可导致反复的呼吸道感染和支气管扩张,HRCT表现包括支 气管壁增厚、支气管扩张,气道损伤延伸到小气道引起细支气管扩张、小叶中心结节影(树 芽征)和空气潴留。

5.吸入刺激性物质

异物吸入弥漫性吸入性细支气管炎是由于异物颗粒反复被吸人细支气管引起的慢性炎 症。致病因素有咽部结构异常、食管病变(贲门失弛缓症、食管裂孔疝、食管癌)、神经系 统病变以及慢性疾病等。影像学表现无特征,可见肺叶、肺段或弥漫性分布的1〜3mm的 小阴影,HRCT表现有小叶中心结节、单侧或双侧分支状高密度病灶及树芽征,病灶的分 布取决于吸入物在细支气管的位置。

毒气吸入毒气或有毒的烟尘吸人可导致急慢性肺部损害。病理主要表现为肺泡毛细血管 的损伤、肺水肿、支气管炎和细支气管炎,有时并发肺不张和肺炎,病变后期可见闭塞性细 支气管炎。HRCT可见支气管壁增厚、双肺实变影、支气管扩张和树芽征。

6.结节病

结节病是一种原因未明的多系统肉芽肿性疾病。最常累及的是肺,占90%以上,结节 病出现肺内浸润性表现应为第二期,树芽征为结节病肺内浸润的一种伴随表现。

7.过敏性肺炎

过敏性肺炎是由多种素引起的变态反应性肺部疾病,过敏原为寄生虫、花粉、药物、感 染等。过敏性肺炎急性期表现为大小不等的磨玻璃样、斑片状实变、树芽征。

8.不明原因的疾病

弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis,DPB)是一种几乎仅亚洲人患病的进行 性肺部炎症性病变,原因不明,特征性病理改变是鼻窦和呼吸性细支气管的慢性炎症。呼吸 性细支气管壁增厚,管壁全层有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润,病变进展可形成细支气 管扩张。大部分患者为非吸烟者且几乎都有慢性鼻窦炎。HRCT表现为小的小叶中心结节 (<5mm)和树芽征(小叶中心结节与分支样线状影相连),此外可见支气管壁增厚、支气 管扩张,病变主要累及肺的基底部,病变晚期可见囊性病变和空气潴留。 9.闭塞性细支气管炎 闭塞性细支气管炎是指细支气管黏膜下及其周围不可复性纤维化导致的管腔向心性狭 窄。尽管本病可见于病毒感染、胶原血管病(如类风湿关节炎尤其是用青霉胺或金盐治疗 后)、毒气吸入和脏器移植(肺或骨髓移植)等,但大部分为特发性的。患者常有进行性呼 吸困难和气道阻塞的功能检查异常。本病的诊断标准为无肺气肿、慢性支气管炎、哮喘及其 他原因所致的气道阻塞的患者存在不可复性气流受限,FEV1小于60%。胸部X线片表现肺 血管减少、肺叶过度膨胀。闭塞性细支气管炎的HRCT表现有中央性和周围性支气管扩张、 支气管壁增厚,呼气末HRCT扫描有空气潴留是发现闭塞性细支气管炎的最敏感征象,此 外还可见黏液嵌塞引起的小叶中心结节和树芽征。

【鉴别诊断】
1.树芽征与正常小叶内血管影鉴别

正常小叶内血管影沿长轴逐渐变细,而树芽征外形不规则,甚至远端可膨大,因此,两 者影像表现不同。

2.可出现树芽征疾病的鉴别诊断

树芽征逐渐变成一个流行的术语,它在肺内的表现是非特异性的,可以见于多种肺内疾 病,需结合疾病本身的其他征象综合分析才能作出正确的诊断。

(1)肺炎树芽征常为小斑片状影、片状影的伴随表现。在斑片状影、片状影的周围出 现树芽征表现。也可以是树芽征表现为主的感染。见图3、图4。

“树芽征” 的影像表现与临床意义

图3肺炎:有下叶背段及邻近上叶后段大片 实变灶出现树芽征,及小叶性实变

“树芽征” 的影像表现与临床意义

图4图3病例治疗后复查, 病灶基本消失

(2)肺结核胸部CT表现病灶多在双肺上叶或双肺下叶背段,病灶表现为多形性,斑 片、结节、包块、肺叶或肺段实变、纤维条索状影、空洞、小点状钙化以及支气管狭窄、胸 膜增厚等。树芽征是以上表现的伴随征象。在以上表现周围有时出现树芽征。见图5至 图7。

“树芽征” 的影像表现与临床意义

图5肺结核:左下叶背段肺空洞性肺结核。 左舌叶内树芽征边缘模糊。右上叶前段树芽征边较 锐利。左下叶背段、左段支气管壁增厚

“树芽征” 的影像表现与临床意义

图6 非空洞型肺结核:右中肺及双下肺多 发性树芽征。沿气道树型分布,形态大小基本一致,相应叶段支气管扩张

“树芽征” 的影像表现与临床意义

图7患者,男,15岁。咳嗽、咳痰和发热半月入院,HRCT示两肺弥漫性小叶中央型结节、 树芽征(↑)、右肺空洞和斑片状的气腔实变影。支气管镜检查刷片及灌洗液抗酸杆菌阳性

(3)非结核分枝杆菌病(NTM)肺部NTM感染大多发生在有基础疾病的患者,如囊 性纤维化、慢性阻塞性肺病以及支气管扩张等。临床症状缺乏特异性,表现为慢性咳嗽、咯血、发热、体重减轻和疲乏等,这些症状常常与患者的基础肺部疾病症状重叠,临床确诊主 要依靠痰、支气管灌洗液培养或组织活检。典型的NTM其CT和HRCT的病变好发部位 和病变形态与肺结核类似;非典型NTM的CT和HRCT表现病变形态有小叶中央型结节及 周围线样分支影即树芽征、磨玻璃影、气腔实变、薄壁空洞和支气管扩张等。

(4)变应性支气管肺曲菌病肺内粟粒状影、支气管扩张、树芽征多种表现同时出现。 中央型支气管扩张伴蜂窝肺。见图8、图9。

“树芽征” 的影像表现与临床意义

图8树芽征与支气管扩张

“树芽征” 的影像表现与临床意义

图9ABPA CT表现:树芽征 (黑箭)、黏液栓(白箭)

(5)结节病结节病出现树芽征为结节病的肺内浸润表现,为结节病中的第二期。结节 病肺内浸润有多中表现,树芽征常为其他表现的伴随征象,也可以有树芽征为主的结节病肺 内浸润。

(6)过敏性肺炎肺部表现为斑片状影、磨玻璃影、条索状影、结节影,树芽征。肺部 病灶可以在短时间内出现形态、部位的改变(游走性表现)。见图10。

“树芽征” 的影像表现与临床意义

图10过敏性肺炎

(7)弥漫性泛细支气管炎胸片表现为两肺弥漫散在小结节影,肺过度充气,小结节影 直径为2〜5mm,边缘不清,主要分布于两下肺野,病情加重或经治疗,结节影可扩大或缩 小至消失,病变进展可有囊腔性改变或弥漫性支气管扩张。胸部HRCT对诊断弥漫性泛细

支气管炎更有帮助,其主要表现如下。

①两肺呈弥漫分布小叶中心可见的小结节影,直径为2〜5mm,边缘稍模糊。主要为 两下肺叶及肺外带显著;双肺外带见树芽征表现。

②小支气管与细支气管扩张。

③支气管壁增厚,肺内可见结节影、线状影、高密度黏液栓等。见图11。

“树芽征” 的影像表现与临床意义

图11弥漫性泛细支气管炎

(8)细支气管肺泡细胞癌两肺广泛分布的结节影或斑片状影,小结节影,树芽征等, 轮廓模糊、密度不均。病灶内的支气管略变狭窄而僵直,分支少成枯枝状。大叶实边变型为 弥漫浸润型的一种类型,在实边变边缘区或邻近肺内有散在或成簇的小结节或树芽征。常并 发胸腔积液和淋巴结肿大。

(9)Kartagener综合征支气管扩张常见两中下斑片状影,内有支气管双轨征,肺纹 理紊乱,交错呈网格,并见柱状或囊状或柱梭状透亮区及片点状影,呈支气管扩张,感染呈 肺不张。感染病灶周围可以见树芽征。一般以两下较上中发生率要高。Kartagener综合征 尚伴有右位心与鼻窦炎。

(10)慢性支气管炎见图2。

“树芽征” 的影像表现与临床意义

图12慢性支气管炎肺气肿:左下肺后基底段树芽征,边缘较模糊,相应段支气管壁增厚,右中叶及右下肺基底段 不完全性叶段性或小叶性实变融合,相应段支气管壁增厚

(11)支气管扩张支气管扩张并感染出现树芽征占78. 3%。树芽征均与支气管扩张分 布在相同的肺叶段内。此类树芽征沿支气管气道分布,密度中等,直径较粗大,边缘较模

糊,与支气管扩张征象、小叶段性实变及磨玻璃征共存。见图13。

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图13支气管扩张并感染:左下肺大树芽征与 多发嚢状支气管扩张,管壁增厚与多发性实变共存

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