腹膜和腹膜腔的解剖

一、腹膜的结构和功能概述

腹膜peritoneum属于浆膜,由对向腹膜腔表面的间皮及其下面的结缔组织构成,覆盖于腹、盆腔壁的内面和脏器的外表,薄而透明,光滑且有光泽。依其覆盖的部位不同可分为壁腹膜parietalperitoneum或腹膜层和脏腹膜visceralperitoneum或腹膜脏层。前者被覆于腹壁、盆壁和膈下面;后者包被脏器,构成脏器的浆膜。两者互相延续构成腹膜囊。男性腹膜囊是完全封闭的,女性由于输卵管腹腔口开口于腹膜囊,因而可经输卵管、子宫和阴道腔而与外界相通。腹膜脏层与脏层,脏层与壁层之间的不规则腔隙,叫做腹膜腔peritonealcavity。腹膜腔内含少量浆液,有润滑和减少脏器运动时相互摩擦的作用。。

腹膜除对脏器有支持固定的作用外,还具有分泌和吸收功能。正常情况下腹膜可分泌少量浆液,以润滑脏器表面,减少它们运动时的摩擦。由于腹膜具有广阔的表面积,所以有较强的吸收能力。在病理情况下,腹膜渗出增加则可形成腹水。

腹膜具有较强的修复和愈合能力。因而在消化道手术中浆膜层的良好缝合可使接触面光滑,愈合速度加快,且减少粘连。如果手术操作粗暴,腹膜受损则术后并发粘连。由于腹膜具有这一特征,腹膜还具有防御机能,一方面其本身具有一些防御或吞噬机能的细胞,另一方面,当腹腔脏器感染时,周围的腹膜形成物尤其是大网膜可迅速趋向感染病灶,包裹病灶或发生粘连,使病变局限不致迅速蔓延。

 

二、腹膜与脏器的关系

根据脏器表面被腹膜覆盖的多少可将腹、盆腔脏器分为三种类型:

腹膜和腹膜腔的解剖

图  腹膜及腹膜腔(矢状面)

腹膜和腹膜腔的解剖
图 腹膜与脏器的关系

1.腹膜内位器官:这些器官几乎全部为腹膜所包被,如胃、空肠、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。

2.腹膜间位器官:器官的大部分或三面均为腹腊所覆盖者,叫腹膜间位器官,如肝、胆囊、升结肠和降结肠、子宫和膀胱等。

3.腹膜外(后)位器官:器官仅有一面被腹膜覆盖,叫做腹膜外位器官。由于这些器官大多位于腹膜后腔,仅前被覆腹膜,故又称腹膜后位器官。如胰腺、十二指肠的降部和水平部、肾上腺和输尿管等。

了解脏器和腹膜的关系,在外科手术中可根据情况选择最佳的手术入路。

 

三、腹膜形成物

腹膜从壁层向脏层移行,或从一器官移行于另一器官,构成双层的腹膜结构。两层腹膜间常有血管、神经和淋巴管走行。这些形成物偏大其本身结构特点和特定脏器联属而分别命名为韧带、网膜和系膜。另外,腹膜在一些特定部位形成小而浅的隐窝或大而深的陷凹,在覆盖一些血管或韧带时形成向腹腔内隆起的皱襞。

1.肝镰状韧带

肝镰状韧带falciformligament of liver 呈镰刀状,一端起于脐以上的腹前壁正中线稍偏右侧和膈下面的壁腹膜,另一端连于肝的膈面,借之将肝从外形上分为左、右两叶。该韧带的游离下缘肥厚,内含由脐至肝门的脐静脉索(由胚胎时脐静脉闭锁构成),特名为肝圆韧带roundligament of liver。

2.肝冠状韧带和左、右三角韧带

肝冠状韧带coronaryligament of liver 为由膈下面的壁腹膜连于肝的膈面的腹膜构成,呈冠状位,由前后两层构成。前层可视为镰状带的左、右两层分别向左、右侧的延续,后层则可理解为腹后壁的壁腹膜从膈下面向肝上面的反折。冠状韧带前、后两层之间有一定距离,这部分肝脏因无腹膜被覆故名肝裸区。此处肝的被膜直接与膈下筋膜愈合。在肝冠状韧带的左、右两端处,前后两层互相靠近,叫做左、右三角韧带leftand right triangular ligament。

3.小网膜

小网膜lesseromentum是联系于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜结构,呈冠状位,含脂肪组织处较厚,其余部分薄而稀疏,呈网眼状。小网膜的左侧部为肝胃韧带hepatogastricligament,系于肝门与胃小弯之间,内含胃左、右动静脉,胃上淋巴结和胃的神经等。右侧部为肝十二指肠韧带hepatoduodenalligament,系于肝门与十二指肠上部之间,其游离右缘肥厚,有胆总管(紧右侧游离缘)、肝固有动脉(位于胆总管的左侧)和门静脉(位于上述二管的后方)走行于其中。

4.大网膜

大网膜greateromentum由自胃大弯双层垂下至盆腔上口高度再向后上反折至横结肠的共四层腹膜构成。成体大网膜四层互相愈合,呈门帘状遮于腹腔下部器官的前方。大网膜疏薄,含有多少不等的脂肪,常呈筛网状。其中前两层自胃大弯下降至横结肠前方并与之愈着,叫做胃结肠韧带gastrocolicligament内有胃网膜血管走行。大网膜组织内含有吞噬细胞,有重要的防御功能。当腹腔器官发生炎症时,大网膜的游离部向病灶处移动,并包裹病灶以限制其蔓延。小儿大网膜较短,故当下腹部器官病变时(如阑尾炎穿孔),由于大网膜不能将其包围局限,常致成弥漫性腹膜炎。

5.胃脾韧带

胃脾韧带gastrolienicligament为连于胃底部和脾门间的双层腹膜结构,与大网膜的左端相续,内含胃短动脉,为脾动脉向胃底的分支。

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图  网膜

6.脾肾和脾膈韧带

为系于脾门和左肾前面、膈的双层腹膜结构,其中反折至左肾前面的叫脾肾韧带splenorenalligament,其上端部分附于膈叫脾膈韧带splenophrenicligament 。脾膈韧带上部为自胃贲门和食管腹段系于膈,叫做胃膈韧带gastrophrenicligament。脾肾韧带内有脾血管走行,胰尾亦位于该韧带内。

7.网膜囊和网膜孔

小网膜、胃后壁和腹后壁腹膜之间的扁窄间隙叫做网膜囊omentalbursa(又称Winslow’s囊)。囊的前壁由上向下依次为小网膜、胃后壁和胃结肠韧带;后壁是覆盖于胰、左肾和左肾上腺前方的腹后壁腹膜,下方还有横结肠及其系膜;上壁为膈下面的腹膜和肝尾叶;下壁为大网膜前两层与后两层的愈合部;左壁为脾、胃脾韧带、脾肾韧带和脾膈韧带;右侧借网膜孔与大腹膜腔相通。

网膜孔omentalforamen(又称Winslow’s孔)上界为肝尾叶,下界为十二指肠的上部起始段(球部),前界为肝十二指肠韧带的游离缘,后界为覆盖下腔静脉的腹后壁腹膜。网膜孔一般仅可通过1-2个手指。

网膜囊的结构和毗邻特点在医疗实践中具有重要意义。如胃溃疡胃后壁穿孔时内容物常局限于网膜囊内,形成上腹部局限性腹膜炎,继之常引起粘连,如胃后壁与横结肠系膜或与胰腺粘连,从而增加了胃手术的复杂性。胃后壁、胰腺疾患或网膜囊积液时均须进行网膜囊探查,一般采取切开胃结肠韧带的入路,但由于邻近器官的炎性病变粘连,胃结肠韧带与其深面的横结肠系膜可发生粘连,在切开胃结肠韧带时应予特别注意。

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图   腹腔横断面(通过网膜孔)

8.小肠系膜

小肠系膜mesentery是将空、回肠连于腹后壁的双层腹膜结构,呈扇形,附着于肠壁的一缘与小肠长度一致,可达6-7米,而附于腹后壁的一端,长度仅16厘米左右——即肠系膜概radixof mesentery。由于肠系膜两缘的差异甚大,故肠系膜形成许多皱褶,系膜的两层间有小肠血管及其分支、淋巴管和神经走行,并含有脂肪和淋巴结。由于回肠的系膜较长,所以肠系膜扭转多发生于该部。

9.阑尾系膜

阑尾系膜mesoappendix呈三角形,将阑尾系于小肠系膜下端。在其游离缘中有阑尾血管走行。

10.十二指肠悬韧带

十二指肠悬韧带suspensory ligament ofduodenum(又叫Treitz’s韧带)是联系于横结肠系膜根与十二指肠空肠曲之间的腹膜皱襞,内含十二指肠悬肌,该肌由纤维和结缔组织构成,起于右膈肌脚,止于十二指肠空曲上部后面,有悬吊固定十二指肠空肠曲的作用。手术时常以此韧带做为判定空肠起端的标志。

11.横结肠系膜

横结肠系膜transversemesocolon 将横结肠系于腹后壁,系膜根为横位,右端起自结肠右曲,向左依次横过右肾、十二指肠降部、胰头、胰体、左肾至结肠左曲。系膜中含有结肠血管、淋巴管、淋巴结和神经等。横结肠系膜根常做为划分腹腔上、下部的标志。此外,由膈连至结肠左曲的腹膜皱襞叫膈结肠韧带phrenicocolicligament,对脾起承托作用。

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12.乙状结肠系膜

乙状结肠系膜sigmoid mesocolon位于左髂窝,将乙状结肠系于盆壁。系膜根附着于左髂窝和骨盆的左后壁,内含乙状结肠的血管、淋巴管、淋巴结和神经等。由于乙状结肠活动度较大,加之系膜较长,故易发生系膜扭转而致肠梗阻。

13.腹后壁的隐窝

在十二指肠空肠曲、盲肠和乙状结肠系膜根附近,常形成隐窝,如在十二指肠空肠曲左侧的十二指肠空肠隐窝,在回肠与盲肠的连接处有位于回肠上、下方的回盲上、下隐窝和位于盲肠后方的盲肠后隐窝,在乙状结肠系膜根左侧的乙状结肠间隐窝等。这些隐窝一般均较浅,但腹腔病变时残余的血液、脓液的积存部位,术中冲洗腹腔时应予注意。在肝右叶后缘与右肾、结肠右曲之间有较大的隐窝叫肝肾隐窝hapatorenalrecess仰卧位时是腹腔的最低部位,上腹部的脓液及渗出液多聚积于此。

14.盆腔的陷凹

腹前壁腹膜经盆腔覆于器官表面,然后移行于腹后壁腹膜,在盆腔脏器之间形成深的陷凹。在男性膀胱与直肠之间有大而深的直肠膀胱隐凹rectovesicalpouch。在女性由于子宫存在于直肠和膀胱的中间,在子宫与膀胱,子宫与直肠间各形成一个隐凹。前者较小而浅叫做膀胱子宫隐凹vesicouterinepouch;后者大而深叫做直肠子宫陷凹rectouterinepouch(又称Douglas窝),陷凹的底部与阴道后壁上份相邻,腹膜渗出液、脓、血等因重力作用常积存于此处,可经阴道后壁穿刺抽取。在直肠子宫陷凹的两侧腹膜形成自子宫颈后方连至骶骨前面的弧形皱襞叫做直肠子宫襞rectouterinefold。

15.腹前壁下份的腹膜皱襞和窝

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图8-15腹前壁内面的皱壁和窝

腹前壁下份从内面观形成5条向脐部集中纵行的皱襞,它们是位于正中的脐正中襞medianumbilical fold ;位于脐正中襞两侧成对的脐内侧襞medialumbilicalfold;以及最外侧的一对脐外侧襞lateralumbilical fold。脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带,其表面覆以腹膜而形成;脐内侧襞内含有闭锁的脐动脉的远侧段;脐外侧襞内含腹壁下动脉,故又名腹壁下动脉襞。五条皱襞在膀胱上方和腹股沟韧带上方形成三对浅凹,由内侧向外侧依次是膀胱上窝、腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝,腹股脃内侧窝和腹股沟三角(海氏三角)位置相当,与腹股沟管浅环(皮下环)相对;腹股沟外侧窝则与腹股沟管深环(腹环)相对。此外,在俐股沟内侧窝的下方隔着腹股沟韧带还有一个浅凹,叫做股窝,为股环覆以腹膜而形成。

 

四、腹膜腔的分区

以横结肠及其系膜为界可将腹膜分成结肠上、下两大区。

1.结肠上区

此区位于膈肌与横结肠及其系膜之间,又称膈下间隙。首先它可被肝脏分为肝上和肝下两个间隙。

(一)肝上间隙被肝镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙;右肝间隙又被肝冠状韧带分为较大的右肝上前间隙和较小的右肝上后间隙。此外,冠状韧带前后层间的肝裸区与膈下筋膜间充以疏松结缔组织,叫做膈下腹膜外间隙,肝脓肿可经此间隙溃破入胸腔。

(二)肝下间隙借肝圆韧带划分为右肝下间隙(肝肾陷窝)和左肝下间隙。左肝下间隙又可被胃及小网膜分为左肝下前间隙和左肝下后间隙(网膜囊)。上述七个间隙发生的脓肿统称为膈下脓肿,但以右肝上后间隙多见,右肝下间隙和右肝上前间隙次之。

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图  结肠上区

 

2.结肠下区

此区包括四个间隙,即左、右结肠旁(外侧)沟和左、右肠系膜窦。右结肠旁沟与膈下间隙相通,左结肠新闻社沟由于膈结肠韧带的存在而与膈下间隙有一定程度的阻隔;左、右结肠旁沟分别经左、右髂窝通入盆腔的陷凹。

横结肠及其系膜以下,升、降结肠间的区域被小肠系膜根妥为左、右两个间隙。右侧者叫右肠

系膜窦,呈三角形,周界几乎是封闭的,为小肠褥所占据;左侧者叫左肠系膜窦,呈向下开口的斜方形,向下与盆腔的凹相通。

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1 Comment

  1. 陈磊

    基础讲解,温故而知新

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