胸片上易被医生漏诊的船帆征

肺不张是指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少。由于肺泡内气体吸收,肺不张区域的透光度降低,邻近结构向不张区域聚集,可伴有肺泡腔实变,其他肺组织代偿性气肿等。

其中左肺下叶不张,其不张区域的低透光区常常与心缘重叠,在 X 线诊断时常常被忽略、漏诊。在 X 线正位片上,塌陷的左下肺与心影重叠,呈三角形密度增高影,三角形基底位于左侧膈肌,尖端位于肺门。其形态与三角形的船帆类似,称为「船帆征」。(图 1)

胸片上易被医生漏诊的船帆征图 1 左肺下叶塌陷示意图,不张的左下肺叶在正位片上呈三角形,与船帆类似,称为船帆征

胸片上易被医生漏诊的船帆征图 2 船帆实物图

肺不张分为先天性和后天获得性两类,我们这指的船帆征主要是后天获得性疾病。后天肺不张的主要原因为支气管腔内阻塞,常见病因为黏稠支气管分泌液形成黏液栓、肿瘤、肉芽肿或异物。

案例一

基本病史:男,60 岁,多年吸烟史,近期伴有咯血病史。

胸片上易被医生漏诊的船帆征图 3 胸部 X 线检查正位片所示左肺下叶塌陷,呈船帆状致密影(右图虚线)。同时所见左心缘的正常凹面消失,心脏左缘呈平直状。患者行支气管镜检查发现左肺下叶支气管被肿物阻塞,病理活检诊断为鳞状上皮细胞癌

案例二

基本病史:女,55 岁,气短,体重减轻病史。

胸片上易被医生漏诊的船帆征图 4 胸部 X 线正位片所示心影后三角形致密影,基底位于左侧膈肌,尖端位于肺门。左侧肺门下移,左侧肺体积减小。患者最终诊断为肺癌癌栓所致船帆征

案例三

基本病史:女性,伴有气短病史。

胸片上易被医生漏诊的船帆征图 5 胸部 X 线正位片可见心影轮廓双边征(箭头所示),降主动脉及左侧膈肌轮廓(蓝色虚线)消失

胸片上易被医生漏诊的船帆征图 6 胸部 X 线侧位片所见斜裂向后移位,不张的下叶与脊柱重叠,可见脊柱征

案例四

基本病史:男,75 岁,气短病史。

胸片上易被医生漏诊的船帆征图 7 胸部 CT 肺窗显示,左肺下叶不张,邻近左肺上叶肺组织透光度增加,为代偿性肺气肿所致

胸片上易被医生漏诊的船帆征图 8 胸部 CT 强化软组织窗冠状位重建所示,直观显示左肺下叶不张,邻近肺血管向不张区域聚集,不张肺组织呈船帆状,患者最终诊断为黏液栓所致

影像学表现

  1. X 线正位片可见心影后方楔形密度增高影,三角形,尖端指向肺门,呈船帆征
  2. 左侧肺门受牵拉向下移位,邻近血管、支气管向不张区聚集;
  3. 左侧膈肌及肺动脉降支、降主动脉轮廓模糊、消失;
  4. 不张的肺轮廓与心影重叠,呈双边征,左心缘的正常凹面消失,可呈平直状;
  5. X 线侧位片可见斜裂向后移位,不张的下叶与脊柱重叠,可见脊柱征。

总结

船帆征是指塌陷的左下肺与心影重叠,呈三角形密度增高影,三角形基底位于左侧膈肌,尖端位于肺门。其形态与三角形的船帆类似,可用来诊断容易漏诊的左肺下叶不张。

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