疲劳骨折

疲劳骨折主要发生于肢体承受应力超过上限,过去以运动员、健身爱好者、军人多见,但随着全民健身活动的兴起,当人们心血来潮参加训练而缺乏科学规划时,则可能增加疲劳骨折的发生率。

案例一:42岁女性,长距离行走后出现左足背疼痛。(图1)

疲劳骨折

图1 X线(左图)未见明显异常,但1个月后,患者复查足部X线片(右图),可见骨痂形成(箭头),提示左侧第2跖骨疲劳骨折[1]

案例二:28岁女性,右侧第2跖骨疼痛。(图2)

疲劳骨折

图2 左图足部X线未见异常,但右图MRI 反转恢复序列(STIR)可见第2跖骨以及周围软组织高信号,提示疲劳骨折出现骨髓水肿。

小贴士

MRI STIR序列、T1WI、T2WI序列对诊断疲劳骨折有重要作用,可以用来对疲劳骨折进行分级[3]

1级:STIR序列轻度-中度骨膜水肿,未见骨髓改变。

2级:STIR序列中度-重度骨膜水肿,T2WI可见骨髓改变。

3级:STIR序列中度-重度骨膜水肿,T1WI、T2WI均可见骨髓改变。

4级:可见骨折线。

案例三:22岁女性,运动员,近期左足前部疼痛,训练后持续疼痛。(图3)

疲劳骨折

图3 左图X线未见异常,中图STIR序列左侧第3跖骨可见高信号,右图T1WI可见低信号,诊断为3级疲劳骨折。

案例四:27岁足球运动员,右足中部疼痛,近期加重。(图4)

疲劳骨折

图4 T1WI可见明显右足舟骨骨折线,提示为4级疲劳骨折。CT轴位及冠状位重建也可见骨折线

为什么足舟骨较容易发生疲劳骨折呢?首先,足舟骨是足弓较高点,受到应力较大;其次,足舟骨由足背动脉的分支供血,而此处动脉分支较少,血供相对不足。(图5)

疲劳骨折

图5 圆圈处显示足背动脉及其分支供应足舟骨

案例五:20岁女篮运动员,应力处股骨颈疲劳骨折(图6)

疲劳骨折

图6 A图冠状位T1WI可见左股骨低信号水肿(黑箭头),可见沿股骨颈内侧的低信号骨折线(白箭头),B图T2WI压脂序列可见骨髓水肿(白箭头),部分骨折(黑箭头)[2]

小贴士:

股骨颈骨折分为2种:

1.压力型骨折,发生在股骨颈内侧,骨折部分贴合紧密,保守治疗效果较好。

2.张力型骨折,常发生在股骨颈外侧,不易愈合且易发展为完全骨折及股骨头坏死。[3]

案例六:42岁男性,长跑后左膝疼痛。(图7)

疲劳骨折

图7 起初X线报告为正常,但T2加权梯度回波序列(GRE-T2* WI )可见左侧胫骨近段骨髓水肿,提示左胫骨疲劳骨折。回顾患者X线片,亦可见左胫骨近段改变。胫骨较易发生疲劳骨折(占50%)。

案例七:24岁男性,长跑后右下肢疼痛数月。(图8)

疲劳骨折

图8 X线最初报告为正常,骨扫描报告局部放射性浓聚灶。患者行CT检查,显示右胫骨骨裂,嵌插入趾长屈肌。[4]

案例八:25岁足球女运动员,左踝部疼痛。(图9)

疲劳骨折
疲劳骨折

图9上排左STIR序列可见明显骨髓水肿,但未见明显骨折线,患者11个月后复查CT(上排右),可见骨折线。下排为患者术后X线,可见左胫骨内踝骨折线,位于典型部位:胫骨内踝垂直线连接处。

案例九:男性运动员,双踝上方疼痛。(图10)

疲劳骨折

图10 最初X线未见异常,患者2周后行骨扫描,可见双侧腓骨远段放射性浓聚灶,提示双侧腓骨远段疲劳骨折,愈合中。

案例十:患者16岁男性运动员,训练时左足中部疼痛。(图11)

疲劳骨折

图11 跗骨疲劳骨折,足舟骨为最易疲劳骨折部位,STIR序列矢状位可见明显足舟骨高信号,轴位T1WI可见低信号,但未见骨折线,为3级疲劳骨折。[5]

案例十一: 20岁男性运动员,右足背疼痛。(图12)

疲劳骨折

图12 A图可见右骰骨骨折线(白箭头),周围低信号水肿(黑箭头)B图 T2WI可见骨折(黑箭头)和水肿(白箭头),诊断为骰骨骨折。[5]

案例十二:39岁女性,骑车后左足前部疼痛。(图13)

疲劳骨折

图13 最初X线正常(左),1个月(中)及3个月(右)随访中,发现左跖骨出现骨痂,提示存在疲劳骨折愈合。

案例十三:14岁男性,右足持续跖部疼痛。(图14)

疲劳骨折

图14 籽骨疲劳骨折,不常见。右侧第一趾骨的籽骨可见STIR高信号(左),CT可见硬化(右),提示疲劳骨折。

总结

影像检查在诊断疲劳骨折中发挥了重要作用,患者病史非常重要。平片敏感性不高,MRI可提示骨髓水肿、骨膜反应及骨折线。[4]疲劳骨折需要医生细心读片诊断,必要时通过复查确诊。同时当疲劳骨折发生于高风险部位时(股骨颈、胫骨干、内踝、足舟骨、跖骨),保守治疗不易愈合,应引起重视。  (图15)

疲劳骨折

图15 常见疲劳骨折部位

参考文献:

[1] Fredericson M, Jang K U, Bergman G, et al. Femoral diaphyseal stress fractures: results of a systematic bone scan and magnetic resonance imaging evaluation in 25 runners[J]. Physical Therapy in Sport, 2004, 5(4):188-193.

[2] Berger F H, de Jonge M C, Maas M. Stress fractures in the lower extremity. The importance of increasing awareness amongst radiologists.[J]. European Journal of Radiology, 2007, 62(1):16-26.

[3] Ferco Berger, Milko de Jonge, Robin Smithuis and Mario Maas. Stress fracture. http://www.radiologyassistant.nl/en/p4615feaee7e0a/stress-fractures.html

[4] Fredericson M, Jennings F, Beaulieu C, et al. Stress fractures in athletes.[J]. Topics in Magnetic Resonance Imaging Tmri, 2006, 17(5):109-16.

[5] Berger F H, de Jonge M C, Maas M. Stress fractures in the lower extremity. The importance of increasing awareness amongst radiologists.[J]. European Journal of Radiology, 2007, 62(1):16-26.

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