外展神经的探险旅行

外展神经是个特单纯的运动爱好者(仅含有运动纤维),某日,他开始了探险旅行:住在山丘上(面神经丘),攀岩(颅内斜向上走行)、渡河(多条静脉相聚的Durello’s 管)、憩于海绵窦那所小房子后、过山洞(眶上裂),最终支配外直肌。

探险旅行

从住处出发

 

热爱探险的外展神经住在山丘上,就是传说中的“面神经丘”,这结构在MRI上是可以看到的,在脑桥下1/3平面看到脑桥与第四脑室之间类似上丘一样的“小鼓包”(图1红色箭头)。

 

在脑桥面神经丘的平面上可以看到面神经、前庭蜗神经、外展神经出脑桥,还有几个重要的核团,如面神经核、内侧纵束、锥体束、听神经核、前庭神经核、上橄榄核、小脑中脚、脊髓丘脑束(图1)。

 

外展神经的探险旅行

图1

脑桥面神经丘平面的病变包括几个血管综合征,如Millard-Gubler综合征、Foville综合征、Raymond-Cestan综合征;Guillain-Mollaret三角区内缺血性病变引起的下橄榄变性肥大,继而引起的腭肌阵挛(或震颤);双侧脑桥基底部病变所致的闭锁综合征(locked in syndrome)等(表1)。

 

外展神经的探险旅行

表1

 

攀岩

 

展神经从脑桥腹侧的延髓脑桥沟出脑桥后,就开始了攀岩运动,斜向上约30°~45°,从脑桥攀岩至岩骨床突韧带(图2)。

外展神经的探险旅行

图2

岩骨床突韧带又叫Gruber’s韧带,也就是后床突与岩骨嵴之间的结缔组织结构。外展神经从岩骨床突韧带下经过后进入Dorello’s管

 

外展神经的探险旅行

图3

 

渡河

 

此时,外展神经从脑桥的“山丘”自延髓脑桥沟出脑桥,经过了攀岩,来到了静脉汇集地——Dorello’s管。Dorello’s管还有另一个名字,叫岩斜坡静脉汇(petroclival venousconfluence),顾名思义,就是海绵窦、岩下窦和斜坡静脉相聚的地方(图4)。所以外展神经过Dorello’s管自然就像是过河一样,而且是几条小河汇成的大河。

 

外展神经的探险旅行

图4

 

在解剖位置上,Dorello’s管位于Meckel’sSpace内侧,在轴位、冠状位和矢状位上都可以看到。轴位大致在三叉神经和Meckel’s Space平面,(运气好的时候)隐约可见外展神经纤维,如图5;冠状位在海绵窦后方,Meckel’s Space内侧偏上方(图5)。

 

外展神经的探险旅行

图5

 

“海绵窦”青年旅社小憩

 

Dorello’s管是外展神经进入海绵窦的入口。外展神经攀过了岩、渡过了河,决定在“海绵窦”青年旅社休息一下,而且碰到了颈内动脉、三叉神经、动眼神经、滑车神经等众多驴友。外展神经和颈内动脉分在了一个房间了,所以咯,海绵窦内外展神经与颈内动脉总是伴行(图6)。关于海绵窦这所小房子将在下次再写。

 

李凯医生在医脉通上写的《一张表、六个图,牢记眼动相关综合征》,总结了包括海绵窦综合征、岩尖综合征、眶上裂综合征在内几个综合征的解剖和临床表现,大家可以去围观,写得很清楚。

 

外展神经的探险旅行

图6

过山洞,支配外直肌

 

在“海绵窦”青年旅社,外展神经结识了动眼神经、滑车神经和三叉神经V1支几位驴友,决定一起旅游去,他们听说眼眶为一大宝地,决定一起前往探险。他们一同经过了眶上裂,很快就到了眼眶内,最终分割领土、明确职能——外展神经支配眼外肌。

 

到这里,外展神经的探险旅行圆满结束了,回顾历程(图7),路程不短,尤其是颅内走行,从延髓脑桥沟出脑桥后竟有这么长,也难怪颅内高压等情况下,外展神经最容易受累。

 

外展神经的探险旅行

图7

外展神经解剖与岩尖综合征

本文主要讲外展神经的神经解剖,特别强调了一个比较陌生的结构——Dorello’s管,这里单独提一下与Dorello’s管有关的岩尖综合征。

 

岩尖是颞骨的内侧,其上方为Meckel’sSpace、颈内动脉;下方为颈静脉体和岩下窦。内听道将其又分为前后两部分(图8)。

 

外展神经的探险旅行

图8

 

Guisseppe Gradenigo 在1907 描述了化脓性中耳炎的症状群:急性化脓性中耳炎、三叉神经分布区疼痛和外展麻痹。与海绵窦综合征、眶上裂综合征不同,仅有三叉神经和外展神经受累,正是由于三叉神经的半月神经节所在地“Meckel’s Space”和展神经“渡河”的那一段“Dorello’s管”位于颞骨岩尖之上,与其只有一层薄薄的硬膜结构分隔开来。此外,有许多肿瘤压迫等也可以表现为岩尖综合征。

 

图9显示了文献中典型中耳炎所致的岩尖综合征影像,随着抗生素应用,这种炎症所致的岩尖综合征很少很少了。

 

外展神经的探险旅行

图9

总结

外展神经只有单一的运动纤维,支配外直肌,单独外展神经受累在临床上很常见,如颅高压的患者,这与其在颅内的走行长,且走行路径容易受压有关。其走行有几个重要结构:从中枢到外周:面神经丘、延髓脑桥沟、Dorello’s管、海绵窦、眶上裂。所以啦,这些重要结构受累就有可能累及外展神经。此外,除了观察外展神经走行的结构,有时还能看到外直肌肥大或萎缩,对定性诊断也有一定帮助~

 

参考文献

1. 主编:吴江,贾建平. 《神经病学》2015年第三版,人民卫生出版社.

2. Casselman J et al., MRI ofthe cranial nerves–more than meets the eye: technical considerations andadvanced anatomy. Neuroimaging Clin N Am. 2008 May;18(2):197-231

3. Mohsen Azarmina, HosseinAzarmina.The Six Syndromes of the Sixth Cranial Nerve. J Ophthalmic Vis Res2013; 8 (2): 160-171.

4. Laine FJ, Smoker WR. Anatomy ofthe cranial nerves. Neuroimaging clinics of North America 1998 Feb;8(1):69-100.

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