【病例】颅底骨髓炎表现为鼻咽肿块1例CT及MR

临床病史

患者,男,63岁,主诉慢性右侧头痛。

【病例】颅底骨髓炎表现为鼻咽肿块1例CT及MR

图1A
【病例】颅底骨髓炎表现为鼻咽肿块1例CT及MR

图1B
【病例】颅底骨髓炎表现为鼻咽肿块1例CT及MR

图1C

影像学表现

图1A 平扫CT冠状位图像示深部浸润性突起(箭)。

图1B 平扫CT冠状位骨窗示相邻颅底骨髓腔(箭)及斜坡皮质表面(箭头)的反应性改变。反应性骨质的膨胀性表现与亚急性反应性骨改变一致。

图1C 增强T1WI示浸润性鼻咽部突起,沿鼻咽顶及侧壁未见广泛增强(白箭)。骨皮质反应性改变(黑箭头)和骨髓腔(箭)信号明显减低。

鉴别诊断

癌症、淋巴瘤、从鼻咽蔓延至颅底或从颅底至鼻咽的浆细胞瘤、韦格纳肉芽肿。

最终诊断

颅底骨髓炎表现为鼻咽肿块。

讨论

影像学将鼻咽感染分为以下几类,这有助于制订成功的治疗计划及避免不必要的并发症:①咽炎不伴脓肿;②咽炎伴化脓性咽后淋巴结肿大;③咽炎伴脓肿;④蔓延性坏死性感染;⑤咽旁间隙感染;⑥颅底骨髓炎的表现;⑦发育性囊肿伴感染。

对于本病例,临床表现和影像检查均支持进展较缓慢的疾病过程。鼻咽肿块显示轻度强化,而急性感染强化程度高于肌肉。颅底反应性硬化和膨胀性骨质变化提示像颅底骨髓炎样的亚急性或慢性过程。注意,没有溶骨性变化。颅底骨髓炎最常与坏死性外耳道炎症相关,临床症状明显,病原体多为假单胞杆菌。有时,病原体也可经由鼻咽或咽鼓管入侵,但经常无法确定病原体种类,可能是细菌、真菌,或放线菌等少见微生物。最终,依据治疗反应推测确认感染。

大多数咽部急性感染具有明显的临床表现,影像检查用来确定其感染范围而不是病因,这种情况可能包括化脓性淋巴结炎是否与口咽感染相关,如非常少见的扁桃体或扁桃体周脓肿形成。重要的是,化脓性咽后淋巴结炎不应误诊为咽后脓肿,因为咽后脓肿对药物治疗反应良好而不需手术干预。

增强CT(CECT)和增强MR(CEMR)可以显示典型的蜂窝织炎的化脓性过程,且可显示包裹性或播散性脓肿。两种检查均能鉴别“可排空的”和“不可排空的”感染过程。可能与骨质侵蚀或血管并发症有关,最常见的是Lemierre综合征。因此,化脓性咽部感染的患者行影像检查时,观察是否有颈内静脉血栓形成很重要。

在临床情况不太明确时,很难确定鼻咽部肿胀区域是炎症或感染而不是肿瘤(即低级别炎症过程,如Wegener肉芽肿),即使在活检后,诊断可能仍不明确,此时最好对病变进行随访观察,有时把影像随访复查作为一种辅助手段。如果不结合临床,鼻咽部炎性肿胀多无特异性影像表现。结合临床,影像检查结果常足以证实临床怀疑的病因。

鼻咽部感染的病因和表现取决于年龄和身体的免疫状态。化脓性细菌感染往往发生于年轻患者,表现为发热、吞咽痛或进食困难,可能有化脓性咽后淋巴结炎或脓肿形成。老年人或免疫功能低下者,可能不出现发热和局部症状;然而,其可能会发生侵袭性很强的咽部感染(如真菌感染)。艾普斯登-巴尔病毒(EB病毒)感染,包括移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD),其表现可能与淋巴瘤相似,且影像检查可见相关淋巴结肿大。HIV感染可出现韦氏环淋巴组织异常。

思考题

在化脓性咽部感染患者行影像学检查时,为什么观察是否有颈内静脉血栓形成如此重要?

影像医师职责

当有临床需要的时,放射诊断医师必须立即提供帮助,并与治疗医师进行直接沟通。这主要是确保出现化脓性脓肿或危及生命的状况如迅速蔓延的坏死性感染或Lemierre综合征等并发症时,与临床医师就气道状况进行恰当的沟通。

如果糖尿病或免疫功能低下的患者出现感染,则通常需要直接沟通。

若影像表现提示为少见的病因,相关医师在行内镜和活检之前应对此知情,以便进行恰当的取样;同时,也应将此告知病理科医师。

报告应包括累及间隙和内脏中的脓性物质的完整范围。若可能,应确定可能的感染源。记述相关表现,如残留异物或复杂性动脉炎,血栓性静脉炎,或骨髓炎;若不存在上述情况,那么报告中应该使用排除性语言。

临床医师需知

对大多数患者,化脓性咽后淋巴结炎是一种单纯应用抗生素就能治疗的疾病。

CT和MRI通常能鉴别由化脓感染造成的蜂窝织炎和反应性水肿。

蔓延性坏死性感染,尤其对糖尿病患者,可能偶尔与水肿类似,但需引流。

对于重要并发症,如Lemierre综合征,必须能及时识别并报告。

局灶性炎症性疾病的影像表现可与恶性肿瘤相似。

对于颅底骨髓炎,鼻咽部可能是感染源,也可能是继发受累。

思考题答案

化脓性血栓形成可导致转移性感染,最常见于肺部,也可见于关节和肝脏;脑膜偶尔受累或导致其他颅内并发症。原发性口咽感染的并发症被称为Lemierre综合征,此时,血致病菌——坏死梭杆菌血培养结果为阳性。若治疗不当,此综合征可致命。

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