【病例】腰段椎管内神经鞘瘤1例MR影像分析

【病史摘要】

女,60岁。突发腰痛1周,加重2天。查体四肢可自行活动,双下肢肌力轻度下降,病理征(一)。

【病例】腰段椎管内神经鞘瘤1例MR影像分析
【病例】腰段椎管内神经鞘瘤1例MR影像分析
【病例】腰段椎管内神经鞘瘤1例MR影像分析
【病例】腰段椎管内神经鞘瘤1例MR影像分析

【影像表现】

图A〜D分别为矢状T1WI、T2WI、增强T1WI及横断T2WI。腰:至腰3水平椎管稍扩大,圆锥下缘见不规则形占位性病变,椎体后缘见压迹,但无骨质破坏。横断面可见病灶累及两侧椎间孔,邻近马尾神经受压,显示不清。病灶T1WI呈等低信号,T2WI病灶边缘呈低信号,中央呈高信号。增强后病灶中度强化,其内见少许不规则未强化区。

【影像征象分析】

病变定位明确,位于腰椎管内,有囊变,椎管稍扩大并沿两侧神经根方向生长,椎体有压迹但无破坏,增强为中等不均匀强化。发生于该部位的肿瘤有以下几种。

1.神经鞘瘤起源于神经鞘的神经膜细胞,是椎管最为常见的髓外硬脊膜下肿瘤,以颈胸段多见。位于腰骶段者体积常较大,肿块呈卵圆形或不规则形,经椎间孔向椎管外生长时,形成比较典型的“哑铃形”。MRI上病灶一般呈稍长T1、较长T2信号,注射对比剂后病灶多明显强化,囊变、坏死区不强化。本例病灶与马尾神经关系密切,且向椎管外略呈“哑铃状”生长。部位、形态、信号特征等均与神经鞘瘤相符,故首先考虑。

2.室管膜瘤以30〜50岁多见,男性稍多于女性,是最常见的脊髓肿瘤。起源于脊髓中央管的室管膜细胞,沿中央管向脊髓两端长轴生长,多为良性,生长缓慢,病变局限。下部胸髓、圆锥及终丝部为好发部位。该病易囊变,肿瘤上下两端可有脊髓空洞形成,发生率约为45%。位于圆锥和终丝的室管膜瘤通常较大,呈不规则分叶状,可充满整个椎管,或压迫周围骨质引起椎管扩大并向外生长,病灶突入双侧椎间孔延伸到椎管外为特征。由于圆锥以下部分无脊髓组织,故发生在此区域的室管膜瘤酷似髓外肿瘤。MRI上常呈较均匀的稍长T1、长T2信号。增强后多呈均质明显强化,境界清晰。本例部分征象与上述相符。

3.脊膜瘤起源于脊膜,居椎管内肿瘤的第二位,胸段最为常见,绝大多数位于髓外硬膜下,多呈椭圆形。CT上密度略高于脊髓,病灶内出现钙化是其特征性表现。MRI图像上T1WI等低信号,T2WI略高信号,注射对比剂后病灶呈明显均匀强化,邻近硬脊膜可出现特征性的“尾状”线性强化。

影像诊断:腰椎管内良性肿块,考虑神经鞘瘤。

【最后诊断】

手术所见:打开硬脊膜,见灰白色肿瘤,质硬,将终丝压迫至左侧。切除肿瘤后见脊髓神经组织与硬脊膜粘连。

病理诊断:神经鞘瘤。

【讨论及误诊分析】

椎管内神经鞘瘤多位于髓外硬膜下,也可位于硬膜内外或硬膜外,但罕见于髓内。发生于腰骶椎管内的神经鞘瘤较颈胸段少见,但其基本影像学表现大致相仿。腰骶段椎管内好发肿瘤及表现与颈胸段有一些区别,正常成人腰1-2平面以下已无脊髓存在,主要为充满脑脊液的蛛网膜下腔及马尾神经束, 不能按常规髓内外肿瘤对病变进行分类,所以某些病变难以准确定位及定性诊断。该病例神经系统症状及体征不典型,因此通过临床表现判断其来源比较困难。通过MRI图像的矢状面及横断面的观察,将病灶定位于脊髓圆锥下缘水平的椎管内,与马尾神经关系密切。好发于该部位的肿瘤有脂肪瘤、神经源性肿瘤、脊膜瘤、室管膜瘤及转移瘤等。脂肪瘤有其特有的信号改变;脊膜瘤有典型的“脊膜尾征”;室管膜瘤大部分位于髓内常合并脊髓空洞,但若发生在腰椎管内,难以与其他常见的髓外肿瘤鉴别;转移瘤一般有原发病灶;典型马尾神经鞘瘤在MRI上可见与肿瘤相伴行的马尾神经,增强后病变上、下方或侧方的马尾神经增粗强化。本例病灶较大,马尾神经显示欠清,亦未见明显的强化。

回顾分析,本例的瘤体以等信号为主并中等强化,不同于典型的长T2信号、明显强化的神经鞘瘤,这提示瘤内高细胞密度或胶原沉积、纤维化。此外,值得注意的是,有文献认为,MRI鉴别良、恶性神经鞘瘤有一定的限度,其MRI表现缺乏特异性。邻近骨质及软组织结构的改变,有助于两者的鉴别。

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