【病例】侵袭性肺曲菌病1例CT影像表现

6 12月

【病史摘要】

男,33岁。2周前感冒、发热,伴咳嗽、呼吸困难,经治疗后症状好转。目前感左背部疼痛不适,干咳伴呼吸急促。实验室检查未见异常。

【病例】侵袭性肺曲菌病1例CT影像表现
【病例】侵袭性肺曲菌病1例CT影像表现
【病例】侵袭性肺曲菌病1例CT影像表现
【病例】侵袭性肺曲菌病1例CT影像表现

【影像表现】

胸部CT平扫(图A〜D)。左肺上叶尖后段见不规则团块状软组织密度影,大小约25mm×30mm, 密度较均匀,未见钙化,边缘见长毛刺及胸膜牵拉征,周围伴多发小斑片样模糊影。两肺亦见散在多发小结节,直径约lcm,主要分布于两肺下叶背段,其边缘模糊。

【影像征象分析】

左肺上叶尖后段不规则肿块伴肺内多发小结节,密度较均匀,未见钙化,边缘有毛刺及胸膜牵拉征。据此,需考虑的病变有以下几种。

1.肺结核病灶位于左肺上叶尖后段,为结核好发部位;病灶形态不规则且有毛刺与胸膜牵拉征,为结核常见形态;病灶周围见小斑片样高密度影,符合结核卫星灶及浸润灶改变。但本例临床上未有典型的结核症状,病灶无钙化,两肺散在小结节亦非结核播散灶典型表现。

2.肺癌病灶形态不规则且有毛刺与胸膜牵拉,符合肺癌形态学表现;两肺散在多发小结节为两 肺转移常见表现;但患者33岁,非肺癌好发年龄,且未见胸腔积液或纵隔淋巴结肿大等其他转移征象;两肺小结节边缘模糊,与常见转移灶境界清晰有区别。

3.特殊类型炎症如真菌感染,但没有相关病史支持。其临床表现及形态学表现缺乏特征性,多从临床获得证据确诊。

影像诊断:肺结核可能。

【最后诊断】

胸腔镜下病灶局部穿刺活检,镜下观察见片状分布的曲菌菌丝团,并见有炎症细胞及单核或多核巨细胞浸润、细胞碎片和坏死物。病理报告:侵袭性肺曲菌病。

【讨论及误诊分析】

侵袭性肺曲菌病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)是发生于免疫抑制或免疫力低下患者的一种严重的机遇性真菌感染,其病理机制是曲菌侵袭、破坏肺小血管或细支气管而引起的肺部病变。IPA 临床上类似支气管肺炎,症状无特异性,主要表现为持续发热、干咳、胸痛,严重时可出现呼吸困难。曲菌菌丝易侵犯血管壁,形成局部肺栓塞,引起咯血。IPA常不伴有胸腔积液。

IPA在CT上有一定的特点:以楔形肺实变、多发小结节状、团块状、多发小斑片状为主要表现,最具特点的表现是楔形实变影和小结节状边缘并有“晕轮征”(即出血性结节)。①楔形实变:表现为以胸膜面为基底的节段性肺实变,边缘模糊,与栓塞性肺梗死相似。文献认为楔形实变影是侵袭性肺曲菌病的早期较特征性表现,出现率高达80%,它反映了曲菌侵犯肺小血管和(或)细支气管而导致的局部肺梗死改变。②出血性结节:结节周围绕以磨玻璃样阴影,呈“晕轮征”,提示出血,文献认为此是IPA的重要的早期CT表现,占40%〜69%。但此征无特异性,因为念珠菌病、军团菌病、巨细胞病毒、Kaposi 肉瘤等也可见类似的“晕轮征”。③团块状影:其形成机制可能为非特异性肉芽肿、局部肺梗死、局部出血等综合成的影像。文献报道较少。④多发小斑片状影:是IPA经气道播散所致,无特征性。尽管上述表现有一定的特点但无明显的特异性,但仍有文献认为“楔形肺实变影 出血性结节”是IPA较具特征性的CT表现,出现这两种征象,可强烈提示IPA的诊断。

需要指出的是IPA的诊断应结合临床表现、影像征象、真菌检查及组织病理。临床上如果高危患者出现发热、咯血、肺部浸润伴特征性影像学改变时,应高度怀疑IPA的可能。真菌学检查对诊断有指导意义,咳出的深部痰连续3次直接镜检见曲菌菌丝及芽孢,且培养得到同一型的曲菌支持肺曲菌病的诊断。病理活检发现菌丝及组织培养得到曲菌是确诊IPA的“金标准”。

本例误诊的原因:对IPA的CT表现特点认识不足;过分强调病灶形态表现与疾病典型形态改变的关联性,忽略了结合临床及进一步实验室检查的重要性;过分强调常见病诊断,忽略了非特异性影像学表现的少见病的可能性。此外,文献认为IPA常发生于血液病、骨髓或器官移植、糖尿病、AIDS、肿瘤等严重免疫功能损害或慢性衰弱患者,极少数为单独发病。本例为青壮年,无上述基础疾病,此是导致误诊的原因之一,也是IPA较为少见发病情形。

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