【病例】我读你看系列——肾细胞癌篇(2例)

病例一

患者,男,62岁

以“ 腰部疼痛伴血尿2周 ”主诉入院

CT平扫

我读你看系列——肾细胞癌篇

动脉期

我读你看系列——肾细胞癌篇

静脉期

我读你看系列——肾细胞癌篇

CT冠状位

我读你看系列——肾细胞癌篇

CT意见

右肾占位性病变呈团块状明显不均匀强化,考虑肾癌,右侧肾盂及输尿管上段受累。

本院病理

我读你看系列——肾细胞癌篇

病例二

患者,女,41岁

以“经期腹痛逐渐加重1年余 ”主诉入院

CT平扫

我读你看系列——肾细胞癌篇

动脉期

我读你看系列——肾细胞癌篇

静脉期

我读你看系列——肾细胞癌篇

延迟期

我读你看系列——肾细胞癌篇

CT冠状位

我读你看系列——肾细胞癌篇

CT意见

右侧肾上极占位性病变呈明显不均匀强化,呈快进快出改变,考虑为富血供病变,建议穿刺活检以区分嗜酸细胞腺瘤或透明细胞癌。

本院病理

我读你看系列——肾细胞癌篇

总结分析
此两例病例CT平扫肿瘤密度一般不均匀或欠均匀,增强扫描肿瘤呈不均匀强化,肾皮质期肿瘤强化最明显,其强化程度与邻近肾皮质相似或更强。实质期退出,呈“快进快退”的特点。
瘤体内易发生出血、坏死、囊变,故其内质地多不均匀或欠均匀,CT扫描呈不均匀或欠均匀密度。

肾脏肿瘤分类

我读你看系列——肾细胞癌篇

肾细胞癌分型

我读你看系列——肾细胞癌篇

VHL综合征就是“Von Hippel-Lindau综合征”的简称,即CNS血管母细胞瘤合并肾脏或胰腺囊肿、嗜铬细胞瘤、肾癌以及外皮囊腺瘤等疾病。

肾癌影像学表现

1.尿路造影:可显示肾小盏牵拉变形、扭曲变细、小盏破坏,或小盏扩张变形。当肿瘤体积极大并向各方向生长后,大部分肾小盏拉长、变细、变形,有时还进入肾盂,或将上部输尿管也推压到对侧,甚至超过中线,其形状颇似蜘蛛足样,故名“蜘蛛足征”。

2.B超表现:可显示肾实质内边界回声不整齐,内部回声杂乱不等、高低不均的实性肿块。整个肾外形变形,局部有肿块凸起于正常野轮廓之外。

3.CT表现:平扫可见肾局部隆起,内部密度不均匀偏低,其内可见斑片或小点状钙化,有时呈蛋壳状;增强扫描后正常部分肾增强明显,而癌内增强较低,内部增强程度不规则,有更低密度的坏死区存在。癌可穿破包膜进入肾周脂肪层,晚期穿破肾筋膜扩散至肾外组织。

4.MRI表现:在多体位观察了解肿瘤侵犯范围,略胜CT一筹。

鉴别诊断

一、与血管平滑肌脂肪瘤(AML)鉴别

肾癌呈等或稍低均匀密度,增强后皮质期明显强化,密度高于或等于皮质,髓质期表现为相对低密度,排泄期呈相对低密度或等密度,有假包膜。快进快出为特点。

AML:平扫病灶呈脂肪密度或不均匀密度(薄层),增强后平滑肌轻微强化、血管明显强化、脂肪不强化,病灶不均匀;无包膜。随访病灶生长慢。

AML影像特征

我读你看系列——肾细胞癌篇我读你看系列——肾细胞癌篇

二、肾淋巴瘤

肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点,呈多发结节状或弥漫性浸润肾脏,使肾脏外形增大。腹膜后淋巴结多受累。

平扫较正常肾实质略低,或等密度,CT值约10-30Hu,增强后更易显示,轻度斑片状及不均匀强化,CT值约30-50Hu。出现双侧肾周间隙内紧密包绕肾脏的肿块,高度提淋巴瘤。肾周排泄功能减退,呈现为持续皮髓质分界。发生肾静脉及下腔静脉癌栓少见,化疗后,明显好转、消失、缩小。

增强后显示

我读你看系列——肾细胞癌篇

持续性皮髓质分界

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T1低到中等信号,T2与肾皮质比呈低信号

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三、肾黄色肉芽肿

是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型。

形态学上有两种:一为弥漫型,肾脏体积增大,形态失常,内部结构紊乱,不容易与肿瘤混淆;一为局灶性,肾脏出现局限性实质性结节状病灶,缺乏特异性,有时与肿瘤难以鉴别。但这部分病人一般都具有感染的症状,肾区可及触痛性包块,尿中有大量白细胞或脓细胞。只要仔细观察,鉴别诊断并不困难。

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弥漫性                                                       局灶性

肾细胞癌分期的Robson分期法 

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Robson分期(Ⅰ)T1

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Robson分期(Ⅰ) T2 N0   

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Robson分期(Ⅱ)T3a  

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Robson分期(Ⅲa)T3b

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Robson分期(Ⅲb)T3cN1

我读你看系列——肾细胞癌篇

Robson分期(Ⅲa)T4b

我读你看系列——肾细胞癌篇

Robson分期( Ⅲb)T N1—N3

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病例分享之

肾乳头状癌

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肾乳头状癌

乳头状癌CT上往往表现为均匀密度的结节,肿瘤密度均匀,边界清楚,增强后有轻度延迟强化。MR图像TI表现为稍高均匀信号结节,T2为高信号且不均匀的囊性区域,冠状位可见多囊状改变。增强后成不均匀轻度强化。

因此,平扫CT呈均匀密度,而MR表现为不均匀信号是,应考虑为乳头状癌。

病例分享之

嫌色细胞癌

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嫌色细胞癌中57.1%中度-高度强化,但是低于透明细胞癌,肿瘤边界清楚。

CT平扫可见肿瘤密度均匀,和肾实质呈等密度。增强后肿瘤中等度均匀强化。MR T1肿瘤呈等信号,T2呈稍高信号,增强后肿瘤中等强化,密度非常均匀,边界清晰。

病例分享之

肾集合管癌

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集合管癌是非常少见的类型,发病率不足1%。集合管癌好发在肾髓质部分,可沿肾盂边缘呈浸润生长。

学习小结

1、透明细胞癌:因为其在病理上表现为大量的透明细胞(内含脂质,病理切片脱脂后呈透明状),故CT值常常低于周围肾脏实质,故从平扫的角度不支持典型的透明细胞癌的诊断;病变呈类似楔形形态,增强未见明显假包膜征象,不符合典型的透明细胞癌的表现(据笔者统计的小肾癌中,包膜显示率高达90%以上);增强后强化程度较低,不符合典型的透明细胞癌的高强化表现;MRI增强提示病变内见间隔成分及无强化的坏死区,提示病变的血供相对较丰富,但CT上无法显示。故单从CT和MRI的角度难以做出典型的透明细胞癌的诊断,但毕竟是最常见的恶性肿瘤,不典型的情况需要排除。
2、乳头状癌:乳头状癌是肾脏第二常见的恶性肿瘤,病变形态常常不是典型透明细胞癌的球形,而呈类似椭圆形、楔形等较柔软的形态,由于其内乳头状结构及纤维化较多,故平扫可呈高密度;常因为强化程度较低,故较难鉴别病变是否存在包膜征象;乳头状癌呈乏血供表现,强化程度一般低于84HU,并且不易发生坏死;故笔者术前高度怀疑是该病。

3、嫌色细胞癌:密度较均匀,形态呈球形,增强后强化程度介于透明细胞癌和乳头状癌之间,瘤体的包膜显示率与透明相仿,故提示该病变不符合。
4、嗜酸性细胞腺瘤:良性病变,强化较明显,仅次于透明细胞癌,病变内常见瘢痕,瘢痕可见轻度延迟强化等,该病变不符合。
5、乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤(AML):由于富含血管、平滑肌,故CT平扫常高于周围肾脏实质,因为生物学习性而呈挤出式生长,故病变常呈蘑菇头、挤牙膏、劈裂征等表现,该病变的平扫高度怀疑是此病;增强后CT对鉴别是否AML无特异性,MRI呈不均匀强化,提示AML的可能性明显变小。

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