【病例】盆底小肠间质肉瘤1例CT影像表现分析

【病史摘要】

女,53岁。下腹部疼痛、不适,发现盆腔肿块5个月。无畏寒、发热史,大小便正常。10年前,因子宫肌瘤行全子宫及左侧附件切除术。5个月前以“盆腔炎性包块”住院20余天,疼痛缓解、肿块缩小后出院,并口服药物继续治疗。本次来院复诊B超示、盆腔9.3cm×8.4cm×6.9cm的低回声肿块,形态不规则,呈分叶状,包膜不整齐,内部回声不均匀,腹腔少量积液,与原先检查比较肿块有增大。妇检:阴道残端愈合良好,盆腔可及一肿块,境界不清,质中,活动差,轻压痛,妇检后病人出现持续性下腹胀痛。 CA125、AFP、CEA 均正常。

【病例】盆底小肠间质肉瘤1例CT影像表现
【病例】盆底小肠间质肉瘤1例CT影像表现
【病例】盆底小肠间质肉瘤1例CT影像表现
【病例】盆底小肠间质肉瘤1例CT影像表现
【病例】盆底小肠间质肉瘤1例CT影像表现
【病例】盆底小肠间质肉瘤1例CT影像表现

【影像表现】

CT平扫(图A)示膀胱充盈较好,子宫切除术后改变;膀胱与直肠间见不规则软组织密度肿块影,大小约10.6cm×7cm,密度不均匀,近中央区见片状低密度影。增强后(图B〜D轴位,图E、图F矢状 及冠状重建)示肿块明显不均匀强化,与膀胱间分界较清;直肠前壁周围脂肪间隙消失;腹膜后、盆周未见肿大淋巴结。

【影像征象分析】

从病灶发生位置分析:病灶位于膀胱和直肠之间,似增大的子宫,但本例子宫及左侧附件已经切除,故不考虑子宫和左侧附件来源;患者亦无消化道症状,直肠显示基本正常,故肠源性肿瘤可能性不大,除非是外生性的肠源性肿瘤;右侧附件未曾切除(虽然肿瘤略偏左侧),是病灶最有可能的来源。

根据病灶形态学分析:病灶较大,呈囊实性,以实性为主,边界轮廓相对清楚,与受压膀胱间可见低密度间隙,复查B超提示病灶有增大趋势,首先考虑该病变为“肿瘤性病变”,卵巢癌或来源于附件的其他肿瘤可能性大,其次考虑术后输卵管、卵巢包裹性炎性包块,理由是曾经抗感染治疗“有效”。

1.卵巢癌多为盆腔内附件区的不规则囊实性肿块,可为双侧性,其边界模糊,增强扫描呈不均匀强化。当盆腔出现巨大囊实性包块时往往已经发生淋巴结、腹腔脏器转移和大网膜转移以及腹腔种植,常可见大量腹水。本例虽然无肿大淋巴结、腹水,生化指标亦正常,但从病灶密度、强化方式及发病年龄来看,尚不能除外卵巢癌可能。

2.卵巢无性细胞瘤本例平扫密度和增强表现与无性细胞瘤很相似,但无性细胞瘤多见于儿童、青少年和妊娠期妇女,75%发生于10〜30岁,故可基本除外。

3.卵泡膜细胞瘤发病年龄绝大多数在绝经期后,多是偶然发现,通常为无意间扪及腹块。卵泡膜细胞瘤表现为附件区实性软组织肿块,临床上伴有雌激素增高引起的并发症(子宫肌瘤、子宫内膜增生、息肉、内膜癌等),少数还可合并腹水及CA125的升高,这些均是卵泡膜细胞瘤的特征。影像的特点包括:单侧巨大实性软组织肿块,可伴囊变,渐进性强化,边界清晰光整,少量腹水,子宫内膜增厚等。

4.炎性包块通常有慢性盆腔炎病史。形态不规则,多与周围组织粘连,盆腔脂肪间隙密度多增高、模糊,常伴局限性包裹性盆腔积液。增强后包块的实性部分多为轻度周围性强化。本例的病史及发生位置需考虑此病,但CT的表现,尤其是增强后的表现可基本除外此病。

5.间质瘤该部位可以发生消化道或腹腔的间质瘤。由于本例病灶较大,判断其与肠道的关系较为困难,因此除常规考虑子宫、附件源性肿瘤外,消化道或腹腔的间质瘤亦不能除外。

影像诊断:盆腔肿瘤,卵巢癌可能性大。

【最后诊断】

手术所见:盆腔肿块来自小肠,约8cm×7cm,肉眼见部分囊变,伴出血,与膀胱、盆底粘连。腹腔少量暗红色积液,子宫、左侧附件缺如,右侧附件正常。

病理诊断:小肠间质肉瘤。

【讨论及误诊分析】

小肠间质肉瘤的报道不多,多发于中老年患者,50岁以上的男性好发,其发生部位可见于小肠任何节段。小肠间质肉瘤原发于小肠壁肌层,与平滑肌瘤和间质瘤一样,亦分为腔内型、腔外型、壁间型和混合型四种,但以腔外型居多。其临床症状根据发病的部位不同而表现多样,无特异性,主要临床症状包括腹部肿块、腹痛、反复黑粪等。据统计,大部分间质肉瘤直径>5cm,而间质瘤则多<5cm,因此,肿瘤大小常是区别间质瘤良、恶性的重要参考指标之一。 CT小肠扫描能显示小肠间质肉瘤及其继发病变。小肠间质肉瘤在CT上表现为肠襻间软组织密度肿块,较大肿块的中央常见囊变或坏死。增强后,中央坏死区无明显强化,而周围肿瘤组织明显强化。与肠腔沟通的巨大坏死囊腔内充盈造影剂和气体为特征性表现。同时,CT小肠扫描除能显示小肠病变本身的全貌外,尚可观察病变与周围脏器之间的关系以及周围脏器、淋巴结的转移情况。 回顾分析,本例病灶形态、密度和强化方式符合间质瘤/肉瘤的特点,只是其生长方式为腔外型,发生位置较低,并且肿瘤粘连固定于子宫膀胱腹膜反折处,肿块位置的不典型是误诊为原发于盆腔的妇科肿瘤的主要原因。

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