肾癌转移的影像评价

肾细胞癌(RCC)大概占成人肿瘤的 5%,是第 2 大泌尿系统肿瘤,因其症状隐匿,大约 18% 的病人诊断时已发生转移,已手术病人 3 年内发生转移的概率也超过 50%。影响转移的主要因素是分期和病理类型。

RCC 治疗效果的评价首先是形态学评价,其中应用最多的评价标准是 RECIST1.1 标准,本文予以简单介绍。

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图 1 RCC 淋巴转移途径和最常见转移部位

上图表明肾癌淋巴转移途径,区域淋巴结(N)包括肾门淋巴结和腹膜后淋巴结(主动脉、腔静脉周围淋巴结)。纵膈、盆腔、会阴淋巴结转移都视为 M1。胸导管收集体内大多数的淋巴液汇入体循环,进入体循环的第一站就是肺,肺部也可由血液循环转移,所以肺是最常见的转移部位。

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图 2 RCC 血行转移途径(*是肠系膜下静脉)

RCC 倾向于侵犯静脉系统,可能产生静脉血栓,进入下腔静脉后可能进入右心房,进一步向全身扩散。肾周静脉丛和腹膜后静脉丛与肾关系密切,图中显示了 2 种转移方式,可以通过结肠静脉→肠系膜下静脉→门静脉→肝脏,以及通过肾周静脉→性腺静脉→性腺。

下面介绍几种常见的转移部位:

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图 3 RCC 肺转移

左图显示纵膈旁转移及左肺舌段转移,较大者直径约 5 cm,可以成为「炮弹转移」(Cannonball metastasis)。右图显示双肺多发转移,其中右肺胸膜下转移灶内可见空洞。

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图 4 肺癌骨转移

左图增强扫描肾实质期可见腰椎椎体及附件的溶骨破坏,转移灶突入椎管。右图显示该病人胸骨可见血供丰富的转移灶。

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图 5 肾癌淋巴转移

左图显示肿大淋巴结短径超过 3 cm,位于腹膜后腹主动脉旁,病灶呈中等强化,其内可见少许坏死。右图可见高强化肿块,中心可见坏死。

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图 6 肾癌转移可能排序

淋巴结是第 3 大转移部位,通常认为最大短径超过 1 cm 代表转移。但是肿大淋巴结不一定是转移,原发肿瘤坏死或者腔静脉瘤栓都可能导致淋巴结反应性增生。另外,高强化淋巴结常见于透明细胞 RCC。强化不均匀的淋巴结更倾向于恶性。

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图 7 RCC 肝转移

左图显示肝 S4 可见 3 个高强化病灶,右图肾实质期该病灶未见显示。因此动脉期对于评估转移是重要的,另左图可见胰头高强化病灶。几乎所有的 RCC 肝转移患者另有其他部位转移。

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图 8 RCC 肾上腺转移

上图双侧肾上腺肿大,静脉期可见强化,提示恶性。

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图 9 RCC 腹膜及腹膜后转移

左图箭头所指是腹膜转移灶。右图肾周可见小转移灶(箭头),可见细小血管供血(*)。

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图 10 少见转移部位:A,B 可见动脉期脾强化灶,肾实质期未见明确显示;C 右肺底膈上转移灶;D 肾实质期可见右侧附件区强化灶;E 右乳外象限转移灶;F 皮下脂肪及肌肉转移灶

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图 11  RECIST1.1 标准简图

RECIST1.1(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1)标准是使用最广的实体肿瘤治疗评价标准。依据病灶在轴位的最大径评价疾病进展或缓解情况,CR、PR、SD、PD 概念被广泛接受。

应用举例:

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图 12 患者轴位 CT 可见肝内多发强化结节

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图 13 患者接受靶向治疗后 1 月,肿瘤大小并无明显改变,依据 RECIST1.1 患者目前疾病状态是稳定(SD)

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图 14 患者接受靶向治疗 4 个月后复查,发现病灶明显缩小,缩小范围>30%,因此依据 RECIST1.1,患者疾病状态变为部分缓解(PR)

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