乳腺X线征象:良恶性肿块判读

X线肿块、钙化、非对称致密以及结构扭曲是四个最重要的乳腺X线征象,其中,肿块是指在两个不同投照位置(CC和MLO)均可观察到的占位性病变,具有占据三维空间的特点。在乳腺X线摄影中,可以观察到各种各样的乳腺肿块。它们不仅在形状上各有不同,还有这个迥然不同的边缘轮廓。

一、乳腺肿块的形状

分为圆形、卵圆形和不规则型。

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(左为圆形,中为卵圆形,右为不规则型)

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圆形肿块

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卵圆形肿块,边缘有微小分叶(上下径长,前后径短)

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不规则形肿块(边缘凹凸不平)

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外上象限浸润性导管癌,不规则形肿块(图A为CC位,图B为MBL位)

注意,既往曾普遍使用的“分叶状”肿块在2013年新版BI-RADS中已经取消,以避免与描述肿块边缘轮廓的词汇“微分叶状”相混淆。

二、乳腺肿块的边缘轮廓

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(1排1:有界限的/清晰的;1排2:遮掩的;1排3:微分叶的;2排1:模糊的;2排2:带毛刺的/星状的)

【1】有界限的肿块:至少75%的表面境界清楚的肿块,余下的25%很可能被邻近的纤维腺体组织掩盖而不清楚。

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图I

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图II:X线左乳外上象限显示一个有界限的圆形肿块。超声显示不均匀低回声肿块,宽径大于高径,考虑良性肿块。病理为纤维腺瘤。

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图III:左乳中央区前部肿块,边界被掩盖,点压显示界限清楚肿块,超声诊断囊肿

【2】界限模糊的肿块:包括微分叶状肿块、边界模糊或掩盖的肿块。

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图:微分叶状肿块,浸润性乳腺癌

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边缘模糊肿块,伴皮肤增厚,腋前淋巴结肿大浸润性乳腺癌

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55岁,局部发热。左乳内上象限炎性肿块,边缘模糊。MRI增强可见边缘强化。

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卵圆形肿块,部分边界清楚,部分边界被遮掩。病理:分叶状肿瘤。

【3】带毛刺的肿块或星状肿块

带毛刺的肿块或称白星状影,指中心致密不透光结构或肿块,向周围放射状地发出多数线样影(图A)。与结构扭曲(architectural distortion) 的区别在于后者没有中央致密影,后者形成放射状时称作黑星状影。(图B)

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图A

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图B

【4】其他特殊情况。

晕征:环绕有限制边界肿块周围的宽度约1mm左右的规则透亮晕(透明晕圈征)。

冕征:环绕癌瘤肿块的较宽的不规则形透亮带。宽度多在0.5~2.0cm,各部宽窄不均,即“恶性晕征”(malignant halo sign) ,出现率达50%~60%

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透明晕圈征:通常代表良性肿块如囊肿及纤维腺瘤(但不除外纤维腺瘤内部有恶变),其实质背景类型常为纤维腺体组织较丰富的乳腺。其发生机制:肿块周围的薄层脂肪。

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恶性晕征:环绕肿块的较宽的不规则形透亮带。曾有人将其误读为癌周水肿带,实际上代表癌周间质(脂肪)增生。

X线的密度分类

高密度——金属、骨皮质

中等密度——腺体、纤维、肌肉、水

低密度——脂肪、气体

乳腺肿块主要为软组织和/或含水,在X线摄影中肿块通常表现为中等密度。但仅仅使用中等密度来描述对比度好、层次丰富的低千伏软组织摄影中的肿块密度,显然是不足的。所以我们要用另外的观察密度的方法。

临床实践中,通常将乳腺肿块与正常纤维腺体组织密度进行比较,分为密度增高、等密度、密度减低等三种描述。(强调:这三种描述皆为中等密度结构。)

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1.等密度:肿块与其周围丰富的纤维腺体组织密度相似;

2.密度增高:组织结构较周围组织致密,如果合并钙化,则可显示高密度肿块;

3.密度减低:含有脂肪,含脂肪较多的肿块则呈低密度。

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图中肿块属于肿瘤组织,属于中密度。但是与纤维腺体组织相比密度较高,因此称之为密度增高肿块。

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纤维腺瘤伴钙化

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含脂肿块伴钙化

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肿块伴不定形钙化

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等密度肿块:圆形肿块,边界清楚

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等密度肿块:不规则肿块,边界模糊

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等密度肿块,纤维腺瘤

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等密度肿块,囊肿

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低密度肿块:多发圆形界限清楚的低密度肿块(脂肪移植术后)

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含脂肪的肿块,脂肪坏死

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密度混杂不均肿块,含脂肪低密度。病理为错构瘤。

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正常乳内淋巴结:淋巴结门含脂肪,呈现低密度影

乳腺肿块性质的判定

【1】结合乳腺肿块形态学表现鉴别其良恶性(一般规律)。

肿块形状

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肿块边缘与轮廓

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肿块密度

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【2】结合临床鉴别肿块良恶性。如年龄、病史、体征、家族史、其他影像学资料,与旧片比较。

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纤维腺瘤好发于年轻人,随着年龄的增长,发病率逐渐下降。

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恶性征象,年轻人发病率低,45岁达到高峰,随后稍下降,60岁之后又继续升高。

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40岁,反复经前期双乳胀痛,触及多发质软肿块。结合超声诊断为双乳纤维囊性改变。

【3】乳腺肿块的综合诊断

  • 乳腺X线摄影:已被证明是是唯一降低乳腺癌死亡率的方法。利用低剂量X线进行普查、诊断性检查和引导定位。
  • 超声成像:用来鉴别肿块是实性还是液性。现在引进的彩色多普勒超声可观察血流。除此之外还可以引导定位。
  • MRI:诊断肿块敏感性非常高,但钙化检出率极低。对于有家族史和乳腺癌高风险的女性可利用MRI进行普查。(国外已开始。)

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肿块大部分边缘是清楚的,但是,其病理结果是浸润性乳腺癌。

因此,医生不能根据边界清楚与否武断地对结果进行判定,进行综合影像检查后做出诊断。

视频为为工作流程:以乳腺X线摄影为主轴,补充彩超、MRI和活检。

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X线显示界限相对清楚的肿块,难以判断是实性还是液性,定为BI-RADS 0类。图:超声显示低回声影伴回声增强,提示单纯囊肿。

乳腺X线征象:良恶性肿块判读
48岁,临床触及右乳肿块。乳腺实质构成分类为d类,X线摄影未显示,进一步检查MRI发现病变。病理:浸润性乳腺癌。

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