睾丸横过异位畸形的影像学诊断

睾丸横过异位(transverse testicular ectopia,TTE)是指双侧睾丸经同一侧腹股沟进入同一侧阴囊或睾丸横过至对侧腹腔或腹股沟区等部位,常合并苗勒管(Müllerian duct),残留等其他畸形,临床较罕见。现将本院确诊的 2 例影像学表现和手术情况,现结合文献复习报道如下。

 

资料与方法

 

病例 1:男,8 岁。因右阴囊空虚 8 年入院。出生后即发现右阴囊空虚,未扪及睾丸,无外伤史及家族遗传病史。以右侧隐睾手术收入院。入院体检:心肺未见明显异常,肝脾肋下未触及;阴茎发育正常,右阴囊发育稍差、空虚,右腹股沟区未触及隐睾;左阴囊内可触及睾丸,大小形态正常,附睾、精索未见异常。

 

2 年前在外院超声检查示右腹股沟区未见隐睾,并于外院行手术探查,手术中也未发现右侧隐睾。超声检查所见:左睾丸大小约 2.1 cm×1.1 cm,包膜光滑,回声均匀,左侧睾丸周围三面可见液性暗区包绕,最宽处 1.1 cm。右侧腹股沟区未见睾丸回声。于左侧腹腔内膀胱左上方可见 2.2 cm×0.9 cm 低回声实质性团块,类椭圆形,回声均质,似睾丸回声(图 1a、1b)。CDFI:团块内可见少量血流信号。超声诊断:1、左侧睾丸鞘膜积液 2、右侧隐睾横过异位畸形。

 

睾丸横过异位畸形的影像学诊断

图 1 a)超声下腹部横切面,可见右侧隐睾(T)位于膀胱(B)左上方;b)应用高频探头扫查下腹部,可见贴近腹壁右侧隐睾(T);

 

CT 盆腔平扫所见:左侧阴囊区及左侧腹股沟管内环区类圆形略高于水样密度影,左侧腹股沟管内环区病变直径约 1.8 cm,右侧阴囊区空虚,膀胱右上方类圆形水样密度(图 1c、1d)。膀胱充盈良好,膀胱壁光滑,前列腺大小形态正常,呈等密度,未见局灶性密度异常。双侧精囊腺对称,大小形态正常,膀胱精囊角对称。直肠壁不厚,直肠周围脂肪间隙正常。盆壁结构正常,未见肿大淋巴结。CT 诊断意见:双侧阴囊区改变、左侧腹股沟管内环区改变及膀胱右上方改变,请结合临床,必要时建议进一步检查。

 

睾丸横过异位畸形的影像学诊断

图1 c)CT 平扫右阴囊内空虚(箭);d)CT 平扫左侧腹股沟管内环区病变(箭)直径约 1.8 cm;

 

手术情况:行右鞘状突高位结扎术,原切口入路,术中见腹股沟管有探查痕迹,打开腹股沟管,游离精索,找到鞘膜囊,横断鞘突时发现鞘突宽大,难以完全离断,且鞘突后壁除正常输精管外,尚有一粗大索条样物随鞘突向上走行,沿索条向上游离后发现近内环处分出一条输精管样分支,牵拉分支大约 3 cm 后发现睾丸,大小 2.0 cm×1.5 cm,牵拉睾丸找到蜷缩的精索(图 1e)。

 

睾丸横过异位畸形的影像学诊断

图1 e)术中见右侧睾丸横过异位,可见睾丸上广泛斑点样改变;

 

鞘突完全离断后高位结扎。再完全游离出另一睾丸和两个精索。结构对比发现,睾丸大小形态如常,两睾丸表面呈广泛斑点样改变,附睾和睾丸完全分离,每个附睾的头、体两处分别发出一条输精管,其中头部发出的输精管在近内环处汇成一条粗大的输精管后进入腹腔,异位睾丸的精索游离后可达左侧阴囊上方(图 1f)。将左侧睾丸穿阴囊纵隔固定于右侧阴囊肉膜囊内,横过异位的睾丸固定于左侧阴囊中上方的肉膜囊内。依层缝合切口。术后诊断:右侧睾丸横过异位并输精管畸形。

 

睾丸横过异位畸形的影像学诊断

图1 f)右侧睾丸横过异位并融合的粗大输精管畸形

 

病例 2:男,69 岁,右侧阴囊肿涨伴疼痛半年来诊。2 年前于当地医院行右侧腹股沟疝修补术,无家族遗传病史和外伤病史。以右侧睾丸鞘膜积液、左侧隐睾手术收入院。

 

入院查体:心肺未见明显异常,肝脾肋下未触及;右侧阴囊体积增大,透光试验阳性( ),左侧阴囊空虚发育差,左侧腹股沟区未触及包块,阴茎发育正常。超声检查所见:右侧阴囊内可见无回声液性暗区,范围大约 13.6 cm×7.5 cm,其内可见左右睾丸回声,大小分别为 4.0 cm×2.7 cm×3.0 cm 和4.0 cm×2.5 cm×2.8 cm,形态大小正常,包膜完整光滑,实质回声均质,两睾丸间未见阴囊中隔回声(图 2)。液区呈现三面环绕两睾丸,液区内透声好。双侧附睾大小形态正常,回声正常。双侧附睾各有精索相连,通向走行于右侧腹股沟。左侧阴囊未见睾丸回声,左侧腹股沟区及左侧腹腔内均未探及明显睾丸回声。CDFI:双侧睾丸血流信号显示正常。超声诊断:①左侧睾丸横过异位至右侧阴囊,②右侧睾丸鞘膜积液。

 

睾丸横过异位畸形的影像学诊断

图 2 左侧睾丸横过移位到右侧阴囊内,睾丸间未见阴囊纵隔,右侧阴囊内可见双睾丸回声,周边可见液区环绕

 

本例睾丸横过定位和诊断明确,未作盆腔 CT 检查。手术所见:行右侧睾丸鞘膜翻转术,术中可见右侧睾丸鞘膜腔内大量淡黄色液体,内可见左右两个睾丸,并各自有独立完整的附睾和精索,两条精索同走行于右侧腹股沟管内。术后诊断:左侧睾丸横过异位并右侧睾丸鞘膜积液。

 

讨  论

 

1. 定义和病因

 

1886 年,Lenhossek 描述了首例 TTE,国外统计 TTE 的发现的平均年龄 4 岁。当睾丸在下降途中受阻或引带异位着落,一侧睾丸由原侧跨过中线移位到对侧,形成横过异位,异位睾丸可位于对侧阴囊、腹股沟管、腹腔等。常表现为患侧隐睾,对侧腹股沟疝。现在有许多学者将睾丸横过异位认为应该归类于隐睾的一种亚型。TTE 发病机制目前任然不十分清楚,有待于进一步研究。其发生可能与人体在胚胎发育过程中,睾丸正常下降过程受阻或睾丸引带发育异常有关。 Kimura 认为输精管起源相关,若双侧输精管为同侧发生,则其中一个睾丸要跨到另一边,Paltti 认为睾丸引带的缺陷或患侧腹股沟内环过早闭合导致双侧睾丸同侧睾丸下降。,Gauderer 等按合并畸形的不同将睾丸横过异位可分为 3 种类型:1 型,横过异位睾丸合并腹股沟斜疝;2 型,合并永存苗勒管综合征;3 型,合并尿道下裂、肾脏发育不全、输尿管闭塞、马蹄肾、射精管重复和囊肿等其他畸形。睾丸横过异位和其他睾丸异常相比,不育和远期肿瘤的发生率相对较高。

 

2. 影像学诊断

 

睾丸横过异位患者常因隐睾或斜疝就诊,65% 的患者术前不能明确诊断。由于这种病例罕见,许多影像学医生对本病认识不足,考虑不全面而容易误诊为单睾症等。对于隐睾患儿,应细致触诊患侧腹股沟有无精索样条索组织,检查耻骨上、 会阴、 股内侧及对侧阴囊等部位有无睾丸样肿物,同时结合超声及 CT 等辅助检查了解是否为异位睾丸。

 

术前能否确诊和定位横过睾丸在手术治疗中起到至关重要的作用,诊断定位准确可以避免手术的开空和盲目性。超声能够发现及诊断睾丸横过异位,不仅能对横过异位睾丸大小发育情况进行有效的评价,还能对其有无合并斜疝鞘膜腔积液及其他脏器结构异常等提供准确的诊断依据,从而进一步确定其分型为手术方式的选择提供指导性意见。另外,对于手术后的睾丸应进行长期超声随访,以便及时发现睾丸恶变。睾丸横过异位患者超声一般表现为患侧阴囊及腹股沟无睾丸回声,对侧阴囊内或腹股沟内可见两个睾丸回声。但不同类型之间声像图稍有差异:1 型合并腹股沟疝的患者可见腹股沟内环口内径增宽,腹腔内容物自内环突入腹股沟管内。2 型患者于两睾丸之间可见圆形、椭圆形或不规则低回声,与睾丸和(或)精索相连,无明显分界。合并苗勒管囊肿可于腹膜后探及囊性包块,类似于单纯性囊肿。3 型睾丸无明显异常,阴囊声像图也无明显异常。

 

我院诊治两例均经超声检查确诊,术前依靠影像医学手段确诊。第 1 例超声和 CT 检查横过异位睾丸位置显示不同,证明其活动度大,但两睾丸位置仍为同侧这一诊断基本原则,最后手术证实。超声是最经济、简便、无创、安全、可重复的优特性,应作为首选辅助检查。但对于位于内环口以上位置较高的横过异位睾丸因为受肠管等腹腔脏器的影响超声检查有时较难发现。CT 与同位素标记绒毛膜促性腺激素扫描有助于术前异常睾丸的确诊和定位,但有安全性和费用高等问题存在。条件允许亦可以进一步进行 MRI 等检查,磁共振成像 MRI 及磁共振静脉成像 MRV 对 TTE 的诊断也很有帮助。腹腔镜探查是最终确诊手段,可以诊断和治疗同时进行。

 

因此,对体检无法探及的隐睾,即使术中探查患侧正常径路未发现隐睾,也要考虑有这种特殊类型隐睾存在的可能,不能仅考虑为睾丸先天性缺如。医学影像学检查可以对该种疾病的诊断提供帮助,但需要影像学医师对该病有一定认识,检查时细致认真,才有发现可能。我们认为对于查体未发现睾丸的隐睾患者,应首先进行超声检查,如果仍未发现睾丸,应考虑到睾丸横向异位的可能。必要时行 CT、MR 检查,若仍未发现睾丸,则需要行腹腔镜探查手术,以防误诊和漏诊。

 

3. 治疗方法和术后随访

 

因为存在恶变可能,横过异位睾丸发现后就应该尽早手术。TTE 不同于睾丸下降不全,HCG治疗无效手术是治疗的唯一方法。手术关键在于充分游离和解剖两侧精索和输精管,使异位睾丸均能无张力的纳入同一侧或两侧阴囊,尽可能将睾丸无张力固定于阴囊中。睾丸横过异位药物治疗无效,手术是唯一的治疗方法。手术治疗包括两种:经阴囊中隔睾丸固定术(改良 Ombredanne术);精索血管分离后经同侧腹股沟管的睾丸固定术。本文两例患者均采用经阴囊中隔睾丸固定术。手术时间提倡在幼儿 2 岁前进行,否则,睾丸曲细精管变细,精原细胞减少,不仅影响生育也易引起恶变。睾丸恶变不仅可以发生于隐睾侧,也可以发生于健侧睾丸。且恶变的发生率与睾丸下降固定的年龄相关,12 岁以后手术,术后发生恶变的几率仍较高。

 

2011 年欧洲泌尿外科协会指南推荐,大于 10 岁的腹腔异位睾丸患者,对侧睾丸正常者,异位睾丸需切除。术后需要终身定期随访,如果发现睾丸肿大需及时就诊,怀疑恶变者应尽早手术处理。近年来随着腹腔镜技术的成熟,患者多采用腹腔镜进行诊断治疗,与传统手术相比,腹腔镜手术具有创伤小、睾丸固定较容易、诊断治疗同时进行等优点,在行睾丸下降固定术同时可以处理合并的其他畸形,如:未退化的副中肾管等。因为超声检查的本身优特性,也可以作为术后随访的首选辅助检查。可以对横过睾丸的术前确诊和定位有重要的临床应用意义。随着人们对这一畸形的认识,术前诊断率将会进一步提高。

Leave a Comment

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注