Author: YXPPT
2016年9月12日
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头颈, 病例
CT, MR, X线, 三叉神经瘤, 乙状窦, 乳突, 大脑后动脉, 平片, 桥小脑角区, 椎动脉, 横窦, 病例, 磁共振, 神经鞘瘤, 肿瘤, 胆, 脑室, 脑膜尾征, 脑膜瘤, 蛛网膜囊肿, 诊断, 鉴别诊断
病例
患者，女，46岁
主诉：听力下降半年
临床诊断：听神经瘤入院形磁共振平扫加增强扫描
左侧桥小脑角区可见团块状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI及Flair呈高及稍高信号，增强扫描呈明显不均匀性强化，右侧听神经根增粗呈稍高信号，邻近桥脑、右侧小脑半球、四脑室受压变形。
患者入手术室，全麻，取左侧乳突后直切口，逐层切开头皮、皮下及肌肉，乳突拉钩牵开，显露乳突根部及局部枕骨鳞部，磨钻钻1孔，咬骨钳咬除局部骨质开颅，上方显露横窦，外侧显露乙状窦边缘，下方接近枕骨大孔缘，成骨窗大小。在接近骨窗下缘处平行骨缘切开硬膜约2厘米，经此处在显微镜下打开枕大池，缓慢释放脑脊液约30ml，此时脑压明显下降，乙状窦及横窦为基底弧形切开硬脑膜，翻向乙状窦，棉片保护小脑，打开小脑延髓外侧池放出大量脑脊液，此时脑压明显下降，向桥小脑角区探查于小脑外侧深部可见肿瘤，质地韧，在神经监护下保留面神经，岩静脉，显微镜下将肿瘤全部切除。术区确切止血，查无异物残留，脑压不高，搏动良好，严密缝合修补硬膜，免缝硬膜覆盖，颅骨还纳，逐层缝合枕部肌肉、筋膜、皮下及头皮。
听神经瘤为颅内常见肿瘤之一，属良性肿瘤，占原发颅内肿瘤的5％～10％，占桥小脑角肿瘤80％。听神经瘤好发于中年人，高峰在30—50岁，女性多于男性。
听神经瘤多起源于听神经前庭支的神经鞘，绝大多数为神经鞘瘤,起源耳蜗神经少见。为良性脑外肿瘤。肿瘤呈圆形或椭圆形，有完整包膜；早期常位于内耳道内，以后长入桥小脑角池内。肿瘤长大可退变或脂肪变，偶有肿瘤出血。肿瘤周围可并有蛛网膜粘连或囊肿。可有内耳道扩大。多为单侧，偶可累及双侧。
临床主要表现为桥小脑角综合症，即病侧听神经、面神经和三叉神经受损以及小脑症状。肿瘤压迫第四脑室，脑脊液循环受阻形成颅高压。
头颅平片常表现内耳道、内耳门的扩大和邻近骨质破坏。严重破坏则内耳道结构消失，而形成骨缺损。肿瘤很少发生钙化。椎动脉造影可见小脑上动脉和大脑后动脉近段向上向内移位，基底动脉位置正常或稍向后移位。
平扫病灶多为均匀的等密度或略低密度，也有为均匀的低或高密度，极少数为低、等或高、低、等混合密度。肿瘤生长较大时易发生囊变。
增强后病灶明显强化，但表现不一，可为均匀性增强，亦可为不均匀增强，甚至出现单环或多环状强化。囊变部分无强化。
肿瘤与岩骨关系密切，病灶与岩骨接触面积小，形成锐角征。多数病例可见内听道呈锥形或漏斗状扩大，甚至出现岩骨骨质破坏改变。
听神经瘤可有不同程度的占位表现，病侧桥小脑角池多闭塞，瘤周水肿轻至中度，出现率低于50％”。第四脑室受压移位，变形甚至闭塞，有时可见不同程度的阻塞性脑积水征象。
肿瘤主体在桥小脑角区，以内听道为中心生长。病侧神经束增粗，与肿瘤主体无明确分界，两者信号变化一致，增强后见两者相连，很有特征性。
大多数肿瘤内听道扩大，肿瘤一般呈实性，囊实性和囊性三种，实性肿瘤，Tl呈低、等低或稍低信号，T2呈高，等高或稍高信号，囊实性肿瘤T1呈低及等低混杂信号，T2呈高及等高混杂信号，囊性则呈长T1长T2信号。
增强扫描：囊实性肿瘤不均匀强化，囊性部分不强化，囊壁多呈环状强化，实性肿瘤多为均匀强化。
1、脑膜瘤：神经源性肿瘤易发生囊变，而脑膜瘤不易发生囊变，脑膜瘤在Tl呈等或略低信号，在T2呈等或略高信号，在Tl和T2上可见一薄环状脑脊液样信号环绕，增强后多呈均匀一致强化，可出现“脑膜尾征”。
2、蛛网膜囊肿、胆脂瘤：蛛网膜囊肿表现为桥小脑角池局部扩大，信号与脑脊液一致，对周围结构有压迫，增强后无强化。胆脂瘤呈葡行生长，Tl信号更低，T2信号更高，占位效应轻，DWI呈高信号，无异常对比增强。
3、三叉神经瘤：三叉神经根的肿瘤MRl信号与听神经瘤相似．但常位于桥小脑角的上部，中心位置偏前，三叉神经瘤多跨越中后颅凹呈哑铃状生长，岩骨尖常伴有骨质破坏和吸收，三叉神经增粗。
