【病例】肝右叶炎性假瘤1例CT影像表现

【病史摘要】
男,67岁。肝区不适3个月,无发热,无寒,血象正常,AFP未见异常,既往无肝炎病史。

【病例】肝右叶炎性假瘤1例CT影像表现
【病例】肝右叶炎性假瘤1例CT影像表现
【病例】肝右叶炎性假瘤1例CT影像表现
【病例】肝右叶炎性假瘤1例CT影像表现

【影像表现】
CT平扫(图A)示肝右后叶轮廓不规则的低密度影,大小约2.5cm×3.Ocm,边缘模糊不清,形态不规则,内似有分隔,无肝硬化表现。增强动脉期(图B)病灶无明显强化,门脉期(图C)及延迟期(图D) 见病灶边缘较平扫和动脉期清楚,边缘及分隔有强化,略呈花瓣状,内缘见轻度强化的棘状突起,中心为无强化的囊性低密度。

【影像征象分析】
肝右后叶病灶不规则,低密度,有分隔,动脉期无明显强化,门脉期及延迟期边缘及分隔强化,考虑的病变有不典型肝细胞肝癌、肝脓肿及少见的肝炎性假瘤等。

1.不典型肝细胞肝癌典型肝细胞肝癌呈对比剂快进快出特征,本例与之不符。不典型肝细胞肝癌特别是少血供肝癌和囊性肝癌,前者动脉期无强化或轻度强化,门脉期轻度强化,但较少出现囊变,内无分隔和棘状突起;后者可出现瘤体大面积囊变并有门脉供血和延迟强化,但其肝动脉供血依然存在,故动脉期有一定程度强化,囊变部分由于为黏液变性可有轻度延迟强化。本例表现与之不甚相符,加之患者无肝硬化及肝炎史,AFP正常,故不考虑。

2.肝脓肿典型急性肝脓肿在脓腔形成后有典型“三环征”,内环呈单囊和多囊的脓腔,中间环有中等度延迟强化,外环水肿带较正常肝组织密度显著降低且无明显强化。慢性肝脓肿由于脓肿周围形成血管丰富的结缔组织被膜,脓肿壁显著厚环状强化,其密度高于肝组织。本例与急性者不符,与慢性者有相似处,但壁的厚度和强化程度均不够,且临床无明显感染症状,外周血白细胞不高,故首先不考虑。

3.肝炎性假瘤多数病灶形态多样,平扫呈低密度,可有纤维分隔,动脉期无显著强化,门脉期和延迟期为轻中度环状强化,间隔也有延迟强化,中心密度较低可不强化,环形强化的内缘可见棘状突起凸向内腔,延迟期病灶境界较平扫清晰,并有缩小感。少数肝炎性假瘤也可呈中心结节状或整体不均匀强化。本例CT征象较符合肝炎性假瘤的常见表现。

4.胆管细胞癌多发生在肝左叶,多伴有内部或邻近肝内胆管扩张、结石,动脉期轻度强化,门脉期及延时期轻中度强化,病灶内可有大片液化坏死囊变区,可有纤维间隔形成。本例虽无肝内胆管扩张,但形态和强化方式与之类似,故不典型外周型胆管细胞癌尚不能除外。

5.肝转移瘤形态多规则,呈圆形,多发,多数为乏血供肿瘤,其边缘亦可表现为延迟强化,但呈厚环状,与中心坏死区呈移行状,典型表现为“牛眼征”,中心无间隔,且部分患者有其他部位的恶性肿瘤史,本例可基本排除转移瘤。

影像诊断:肝右叶占位,考虑①炎性假瘤;②不典型慢性肝脓肿或不典型胆管细胞癌待排除。

【最后诊断】
手术所见:行病灶局部切除,术中病灶质地较硬,有完整包膜。

病理诊断:镜下见病灶以纤维组织、小血管、小胆管增生为主,并可见大量浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润等。诊断为肝炎性假瘤。

【讨论及误诊分析】
肝炎性假瘤(inflammatory pseudotumor of liver,IPL)少见,其病因目前尚不十分清楚,可能与感染有关,病原微生物通过胆管或门静脉侵入肝脏,在肝实质内形成混合有胆管上皮、肝细胞或伴静脉内膜炎的急性渗出性病灶,后逐渐纤维化形成炎性假瘤。也有认为与自身免疫、血管病变和过敏等多种因素有关。文献有关肝炎性假瘤的报道颇有出人,严格的定义应为慢性炎性细胞尤其是淋巴细胞浸润为主,伴一定程度的纤维化反应。若病灶内以中性粒细胞浸润为主,或伴较多的凝固性坏死、干酪样坏死或液 化性坏死,则不应该列入狭义的炎性假瘤之中,可统称为肝炎性病灶,其病因可能为急性亚急性炎症的吸收期、干酪结核、肝局灶坏死伴炎症。本病一般病程较长,症状较轻,全身情况良好;一般无肝炎背景,HBsAg(-),AFP(-),肝功能正常。IPL的基本病理学改变表现为炎性增生性肿块,具有细胞多样性,包括浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞以及吞噬细胞等,病变周围组织有明显炎症或纤维反应。通常按不同组织学形态将其分为四型:以组织细胞占优势的称为黄色肉芽肿型;以浆细胞为主的称为浆细胞肉芽肿型;有显著弥漫致密纤维组织增生的称为硬化型;以内膜炎及坏死为主的称静脉内膜炎及坏死型。

由于IPL内不同组织形态及动态变化,其影像学表现多样化。IPL的影像特点有:①病灶形态的多形性,CT平扫多为边界不清的低密度区,密度不均匀,一个病灶往往有多个结节融合,形成如类圆形、长条形、花瓣形、串珠形等。②强化方式,由于无动脉血供,增强扫描动脉期一般无强化。门静脉期病灶 表现多样化,病灶可表现为轻或中度宽窄不一的环形强化、分隔状强化、灶周内缘棘状突起样强化、病灶中心核心样强化等,病理与影像学对照,慢性炎性细胞成分不强化,而纤维化成分是造成上述特殊强化形态的原因。延迟扫描病灶强化一般呈从外向内弥散趋势,病灶有缩小感,但瘤灶内部仍达不到等密度。当瘤体内凝固性坏死较少而细胞特别多,或含有较多弥漫分布肉芽组织时,则增强动脉期亦可强化,延迟期呈整体均匀或不均匀强化。③IPL在MRI上呈T1WI等或略低信号、T2WI上随细胞和凝固性坏死的组成比例不同而呈等信号或等高信号。④IPL某些影像征象仅与炎症过程中的特定时期相对应,随着炎症过程动态变化,瘤体的大小、形态及强化类型短期内均可有变化。

回顾总结,抓住IPL其病理种类、演变过程和各自影像学特点,并且一定要做CT多期(三期或四期)增强扫描,以提供详细的形态和血供状态信息,对提高对本病诊断的准确率有较大帮助。

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