陶轟 20:30
欢迎解主任与张主任支持病例讨论[鼓掌][鼓掌][鼓掌]
解耀锃 20:31
大家好，这次病例准备时间紧张一些，不当之处敬请谅解
解耀锃 20:31
先看第一个病例！
实性肺结节病例讨论一
病例1：女，53岁，查体偶然发现右肺下叶背段（比较隐蔽）。
首次CT2016.3.12；复查CT2016.6.27
两次CT病灶未见明显变化，仅提供第二次CT平扫 靶扫描：9mm*8mm，CT值最高处约51HU。
靶扫描
解耀锃 20:37
欢迎大家分析讨论：1、像什么病？2、影像表现特征
陶轟 20:38
病灶有毛刺分叶
小明 20:39
下叶前段支气管开口处病灶，支气管壁增厚，僵硬，考虑为恶性病变。
范立新 湖南省人医放射科 20:40
吕 20:40
有平直，u型征，考虑良性
兰博基昵 20:40
边缘无GGO,邻近支气管开口商通常，烧变窄，邻近胸膜无牵拉
兰博基昵 20:40
@东莞寮步医院放射科 吕铭 [强]
陶轟 20:40
支气管内壁凹凸不平
吕哲昊 20:42
考虑早期肺癌，影像特点分叶毛刺，支气管内壁结节样小凸起，周围叶间裂受牵拉
陶轟 20:43
范立新 湖南省人医放射科 20:43
宽基底胸膜相接，胸膜增厚，支气管边缘走行实性病灶，VR光滑，有刀切征，支持胸腰来源T，炎肌母可能
金陵笑客 20:43
病灶有分叶，临近胸膜牵拉，下方支气管官腔粗细不均，个人还是首先考虑肺癌，
刘克昌 20:44
恶性征象较多，还得支持腺癌
兰博基昵 20:44
兰博基昵 20:44
胸膜牵拉
陶轟 20:44
支气管较狭窄
陶轟 20:44
支持恶性
话雪 20:45
胸膜受累，考虑腺癌，类癌待除外
刘克昌 20:46
刘克昌 20:47
凹凸不平，呈颗粒状，部分边缘收缩。
陶轟 20:48
病灶边缘不光整
陶轟 20:48
有血管通过
解耀锃 20:48
好了各位老师们，15分钟了，稍后公布答案，有山东省立医院张嵩老师点评：
刘克昌 20:49
[鼓掌]欢迎张教授
陶轟 20:49
@山东省立呼吸 张嵩 [鼓掌][鼓掌][鼓掌]
解耀锃 20:49
(右下肺)周围型浸润性黏液腺癌，大小0.8cm*0.6cm*0.5cm，未侵及胸膜，支气管残端未见癌，（第二组）、（第七组）、（第九组）、（第十一组）、（第十二组）、（第四组）淋巴结未见转移癌，分别为（0/1）、（0/2）、（0/3）、（0/5）、（0/2）（0/1）
吕 20:50
张老师一向秒杀
陶轟 20:50
张老师应该以后可以是秒大师
老曹 20:52
好漂亮的片子！解老师越来越厉害了！这样的病例非常容易漏诊，仔细是第一位！
刘克昌 20:52
同感！秒大师的称谓来源于系统化的理论和丰富的临床经验，深表钦佩！
陶轟 20:52
曹老师分析下[鼓掌][鼓掌][鼓掌]
解耀锃 20:53
多谢曹老夸奖，确实很容易漏掉，您分析一下，可能张老师不在线了
老曹 20:53
我也分析不好
陶轟 20:53
三维重建也是曹老师强项
老曹 20:54
其实这枚结节不是真正意义上的实性，是带有磨玻璃成份的
刘克昌 20:55
同意
宁静致远 20:55
还是考虑腺癌，征像各位老师都讲了
解耀锃 20:55
嗯嗯，同意偏实性
话雪 20:55
等我把图弄来啊
解耀锃 20:55
第二例马上开始，15分钟后公布第二例答案！
老曹 20:55
特别是普通平扫的时候，血管旁的磨玻璃成份，这个发现不容易，要求医师很高的水平。解老师做到了！[强][强][强]
陶轟 20:56
边缘清晰ggo,实性。
老曹 20:56
三维重建明确了诊断！这个病例比我昨天提供的病例更能说明问题[呲牙]
老曹 20:57
解老师开始第二例吧
解耀锃 20:57
实性肺结节病例讨论二
病例2：男，60岁，查体偶然发现右肺上叶病灶。
首次CT2015.3.9；复查CT2015.4.22
两次CT病灶未见明显变化，仅提供一次低剂量扫描（剂量低，图像质量一般）：10mm*8mm，CT值最高处约0HU。
低剂量扫描
陶轟 20:57
最后一起分析
解耀锃 20:57
ok
刘克昌 20:57
好
陶轟 20:59
胸膜下磨玻璃影，边缘模糊。考虑炎性
宁静致远 21:00
考虑炎性病灶
吕哲昊 21:00
侵袭性比较低，感觉第一张除结节外肺本身还有些淡片影，考虑炎性病变
解耀锃 21:01
第二例病灶为低剂量筛查发现，当时扫描水平差，未做靶扫描，图像质量一般
刘克昌 21:02
@解耀锃山东聊城二院肺癌筛查中心 ，为什么不来两张VR？[呲牙]
话雪 21:02
细节看不清楚，这个层面不能除外恶性
兰博基昵 21:02
混杂GGO，支持腺癌
话雪 21:02
老曹 21:02
大家不要上当，这枚结节完全有原位腺癌伴塌陷可能
兰博基昵 21:02
GGO边界清楚
老曹 21:02
也有可能直接报微浸润了[呲牙]
刘克昌 21:03
这个我还是倾向恶性病变，有比较强的收缩力
陶轟 21:03
请老师具体分析下
xianrong 21:03
感觉这个不像肺癌，胸膜下病变，但是未侵犯胸膜
兰博基昵 21:04
可见兔耳征
话雪 21:04
和这个比较类似，很像蘑菇，腺癌要考虑
话雪 21:04
话雪 21:04
话雪 21:04
是不是很像
刘克昌 21:04
但以前遇见过间质纤维增生，跟这个较您，而且边界没那么清。如我来处理，我会建议手术。
小明 21:05
形态上支持炎性病变。
解耀锃 21:05
解耀锃 21:06
话雪 21:06
我个人理解，各层面形状不一致，应该具体肿瘤
刘克昌 21:07
@解耀锃山东聊城二院肺癌筛查中心 ，其他角度来两张
老曹 21:07
老曹 21:07
范立新 湖南省人医放射科 21:08
VR支持Ca
陶轟 21:08
这二张与胸膜有联系，比较明显
刘克昌 21:09
嗯，非常不舒服，再来几张
陶轟 21:09
侵润
老曹 21:10
这两张，病灶边缘是磨玻璃成份，内部有个实性区。首先支持原位腺癌伴塌陷或者微浸润，我想看俯卧位的高分辨率薄扫
解耀锃 21:11
曹老师所言极是：俯卧位靶扫描最好，但当时理解水平有限、技术要求低，就没做！！！
解耀锃 21:12
马上公布答案：三个病例看完后我们再一起总结。
刘克昌 21:12
曹主任言之有理
解耀锃 21:12
右肺上叶粘液性腺癌,附壁型，肿瘤最大径约1.1cm，未累及脏层胸膜，肺切缘未见癌，淋巴结无转移（0/26）免疫组华：ALK-D5F3(-)ALK-Neg（-），BRAF-V600E(-),EGFR-19DEL(-),EGFR-L858R(-),HER2(-)c-MET(2 ),PT1N0
刘克昌 21:12
好
刘克昌 21:12
谢谢，再来第三例
刘克昌 21:13
这种定IAC？
刘克昌 21:14
该不会是粘液腺癌开会吧[偷笑]
解耀锃 21:14
中国医学院科学院肿瘤医院报告，是不是一般都要报的高一个级别？
解耀锃 21:15
实性肺结节病例讨论三
病例3：女，71岁，查体偶然发现左下肺病灶。
首次CT2015.6.13；复查CT2015.8.29、2015.9.19
三次CT病灶未见明显变化，仅提供一次低剂量扫描图像（剂量低，图像质量一般）：39（上下径）*29mm*22mm，CT值最高处约40HU。
低剂量扫描
陶轟 21:17
空泡，分叶
范立新 湖南省人医放射科 21:18
来个VR
解耀锃 21:19
稍等
金陵笑客 21:20
还是腺癌，
老曹 21:20
VR图带有操作者的主观性，还是MPR更客观些
陶轟 21:20
腺癌
解耀锃 21:21
病灶较大，低剂量图像，VR做不好！
小明 21:21
胸膜牵拉明显
范立新 湖南省人医放射科 21:21
胸膜有载桩?
吕哲昊 21:22
病灶周围有磨玻璃密度，考虑恶性
陶轟 21:22
@范立新 湖南省人医放射科
陶轟 21:22
胸膜有载桩?具体部位
刘克昌 21:23
还是腺癌
老曹 21:23
这个病例与炎症鉴别有难度的，放在这组病例中，大概不用鉴别了
金陵笑客 21:24
分叶、小空泡，周围磨玻璃影及肺气肿；随访三月无变化。
解耀锃 21:24
病灶上下径太长，MPR显示不同方位
刘克昌 21:24
等会可以讨论下VR对哪类的病灶诊断比较有帮助
刘克昌 21:25
这个大病灶增强的话可能会多更多信息
兰博基昵 21:26
腺癌，肿块周围清楚GGO，侵及胸膜，栽赃了
xianrong 21:27
这个应该是ica
兰博基昵 21:27
陶轟 21:27
脂肪间隙没有了
兰博基昵 21:28
兰博基昵 21:28
清楚GGO
解耀锃 21:28
公布答案了，老师们！
解耀锃 21:29
左肺下叶周围型粘液腺癌，局部可见较多印戒样细胞，肿瘤大小2.5*1.5*1cm，癌组织侵犯但未突破透肺膜，支气管断端未见癌。送检5/7/9/10淋巴结未见转移性癌，免疫组化ALK(Ventana)（-）HER-1(-),KI-67( 5%),HER-2(-)，TOP-Iia（-）
解耀锃 21:30
以上3个病例看完了，今天我们主要讨论一个专题：粘液型肺腺癌（以下理论来源于舟山王兆宇、曹捍波老师的肺癌团队、张国桢著作等）
解耀锃 21:31
一、名称：原来所称的BAC（细支气管肺泡癌）大多属于粘液型腺癌，现逐步转变为粘液型腺癌，作为一种原发性肺腺癌的变异型。根据2011版肺腺癌的IASLC/ATS/ERS新的病理分类,肺粘液型腺癌（mucin-producing adenocarcinoma of the lung，MPA）可见于各期腺癌之中，不再将其单列一类。
解耀锃 21:32
解耀锃 21:33
二、 组织学特点：肿瘤内含有丰富的黏液，具有独特的临床病理特征和免疫表型分子特征：
TTF-1 阳性15% vs 普通腺癌80%以上阳性
CK20 50% vs 普通腺癌为5%（ ）
K-RAS突变75% vs 普通腺癌为15%。
EGFR突变<5% vs 普通腺癌 45%突变
解耀锃 21:33
三、 疾病进展过程：粘液型AIS→粘液型MIA→浸润性粘液腺癌，与普通类型的肺腺癌类似。
解耀锃 21:34
四、 发病情况：少见原发恶性肺肿瘤，多见于中老年患者，早期无特异性症状和体征，容易误诊，确诊多为中晚期（早期肺癌CT筛查可能会有改观），总体预后较一般肺腺癌差。据报道约占肺腺癌的0.14%，因其表现缺乏特异性，易误诊为肺结核、肺炎及其他肺内疾病。
解耀锃 21:35
五、 病理组织特征：属于肺腺癌的特殊类型之一（粘液型、胶样型、胎儿型、肠型）。
最初肺泡与细支气管壁上断续的贴壁生长，细胞形态及排列方式与非粘液性的腺癌有所不同，为成簇排列的粘液腺上皮，一般单层排列。以后，细胞团增大增长，腺泡形成。早期即有近距离播散能力，后期可以向更远的地方经肺实质播散。
解耀锃 21:36
六：影像学特征：
A:王兆宇、曹捍波（舟山医院肺癌团队）根据其在病理上的特点-播散性、易坏死、黏液分泌、较轻的破坏力，产生各种相应的CT影像学特征：
1) 小空洞：肿瘤内容易缺氧，肺泡壁较薄容易断裂，细胞散落现象明显，另外是黏液对细支气管的不完全阻塞。在小的播散灶，小空洞就可以很明显，薄层扫描可以发现更多的微小空洞，呈现较有特征性的戒指样小空洞，据说75%的病灶可形成独特的“中央空泡征”。
2) 磨玻璃和细网格征：磨玻璃影是空气混合黏液所致，按照CT值可以估计黏液与空气的比例。细网格常为蜂窝状，考虑为初级小叶间隔受肿瘤累及增厚，而内部黏液流失形成。
3) 重力分布：下肺后方是最常见的集聚地，呈现水往低处流，另外上叶的叶间裂线常明显，是黏液积聚阻挡，由于黏液的重量，叶间胸膜的弹力纤维也会松弛。（详见重力学说文件）
4) 大的空洞：是由于肿瘤密集区的大片坏死，同时支气管通畅，坏死物可出所致。如果到处都有肿瘤密集区，则到处都有坏死，只要有咳出通道就会有许多空洞。同时由于咳出道通畅，坏死物残留较少。
5) 为什么空气和黏液以一定比例混合？黏液腺癌上皮缺乏空气吸收能力，黏液总是附着在肺泡壁上，阻隔了空气与粘膜的接触，空气不容易吸收。空气吸入与缓慢的浮力排空形成一个平衡。
6) 枯树枝征：肿瘤对支气管的破坏较轻，在黏液与肿瘤组织密度的映衬下，支气管常能显示到很周边的细支气管，由于部分支气管阻塞，显示的分支减少。
7) 早期粘液型腺癌的特征：小的粘液型腺癌大体上与小的浸润性腺癌相近，同样有收缩力——胸膜牵拉，胸膜凹陷，偶有毛刺征及兔耳征，小叶间隔凹陷不明显。
收缩力略小的原因，主要是肿瘤CT上的边界往往不是肿瘤的真正边界，而是肿瘤黏液外渗的边界。早期黏液腺癌的边界为什么较清楚，黏液与黏液之间的粘力（或者是表面张力），使得少量产生的黏液总是在一起。
关于早期粘液型腺癌，王兆宇团队经验如下：
粘液型腺癌的肿瘤分叶比普通型更明显；
黏液外渗的边界相对清晰，在早期腺癌常有很清晰的边界；
早期粘液型腺癌基本上都是单发；
小片的坏死较常见，更常见的是肺泡壁断裂。
纵膈窗会比肺窗实性区小许多。
解耀锃 21:36
七：影像特征 张凤令 (北京老年医院放射科)将其 CT表现归纳为2型，即孤立型、弥漫型（肺炎型）。
孤立型特点：细小短毛刺、棘状突起、分叶征、空泡征、胸膜牵拉征等，此外还具有一些特殊征象，粟粒状卫星病灶、晕征、碎石路征。粟粒状卫星病灶：呈卫星样改变围绕病变或者小叶中心分布的磨玻璃影，原因可能为肿瘤细胞分泌黏液，或者沿气道播散；晕征是以病变为中心分布其周围的磨玻璃影，大多为出血引起的一系列非特异性症状，病理特点：磨玻璃影为分泌到肺泡间隙的黏液；碎石路征为肿瘤细胞沿肺泡间隙弥漫性生长，导致肺泡壁增厚，肺泡内可见到脱离的肿瘤细胞及少量黏液。
弥漫型影像特点：（1）密度常低于肌肉的密度，由于肿瘤细胞分泌大量黏液所致。（2）支气管充气征（病理性），一般出现于病变晚期，为肺段、叶性实变内的充气支气管呈枯树枝状走形，病理学特点：肿瘤细胞沿支气管壁、肺泡壁弥漫性生长，浸润肺泡间隔及支气管壁所致。（3）肺叶膨隆征，肿瘤细胞产生大量黏液，可使肺叶膨胀，导致叶间胸膜向病变相反方向膨出。
解耀锃 21:37
以上为关于粘液型肺腺癌相关知识，大家消化一下，继续讨论！
解耀锃 21:43
大家一起讨论20分钟：
曹德生 21:44
各位老师，俯卧位要解决什么问题？坠积效应吗？
解耀锃 21:45
我对粘液型腺癌认识不足：简单的理解为不管AIS、MIA、IAC，相对于一般肺腺癌，密度要高一些（分泌粘液是液体，CT值要＞0HU），不知道对不对，另外由于周边粘液关系，是不是毛刺，胸膜牵拉相对收缩力要弱一些？
刘克昌 21:45
@浙江舟山医院曹捍波 主任，病例3能找出重力学说的表现吗？
解耀锃 21:46
甘肃曹老师：仰卧位可以解决血管坠积效应带来的病灶边缘不清的问题！
老曹 21:48
@刘克昌—温州龙湾区一医放射科 病例2非常能说明问题！
刘克昌 21:48
解主任讲得非常对，我也感觉粘液腺癌多表现为MGGO，实性多一些，但是具体和实性浸润成份以及肺泡塌陷成分如何区分，还得请教曹主任。
解耀锃 21:48
以后我们专门搞一个专题：近后胸壁结节仰卧位，俯卧位图像差异！
刘克昌 21:49
到时我也来贡献一病例[调皮]
刘克昌 21:49
病例2?请曹主任指点
刘克昌 21:50
病灶大的重力分布有感觉，但是小了的确看不来[害羞]
解耀锃 21:51
是的是的
老曹 21:52
@解耀锃山东聊城二院肺癌筛查中心 ，这个主意好！
刘克昌 21:52
刘克昌 21:53
病例3这个算不算，曹主任
刘克昌 21:53
例2我找不到[呲牙]
老曹 21:54
这个也就是理论上吧，实际与炎症的鉴别是有难度的
解耀锃 21:58
亲们，再次感谢大家的支持和厚爱！
王兆宇 22:38
错过解主任的精彩病例讨论，这是可惜！早期粘液性腺癌，在肺腺癌中约占2%（0.14%可能是笔误），因其缺乏典型的磨玻璃成分，形态不规则，往往与炎性结节非常难以鉴别，我个人的经验（有些不太成熟）是，1.有一定收缩力，在胸膜下，一般会有明显的胸膜牵拉或凹陷，建议使用脏层胸膜面三维重建观察，因为炎性结节的收缩力要弱于粘液型腺癌。2.纵隔窗的结节体积明显小于肺窗，虽然有大量粘液充填于肺泡，但那里仍然有一些空气，所以CT值低于水，在纵隔窗会小许多。3.增强的幅度低于一般的腺癌和炎症，但这经常不容易测量，需要在1mm左右的薄层片上测量CT值。4.VR重建时仍然有普通腺癌的表面特征，轻中度的凹凸不平，在胸膜相贴处形成蒙古包样笼罩的形态。5.实性区强化后密度较均匀（不包括空腔），坏死不明显，以此与鳞癌和脓肿区别（部分是潘军平老师的观点）。