【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

陶轟 20:30

欢迎解主任与张主任支持病例讨论[鼓掌][鼓掌][鼓掌]

解耀锃 20:31

大家好,这次病例准备时间紧张一些,不当之处敬请谅解

解耀锃 20:31

先看第一个病例!

实性肺结节病例讨论一

病例1:女,53岁,查体偶然发现右肺下叶背段(比较隐蔽)。

首次CT2016.3.12;复查CT2016.6.27

两次CT病灶未见明显变化,仅提供第二次CT平扫 靶扫描:9mm*8mm,CT值最高处约51HU。

靶扫描

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

解耀锃 20:37

欢迎大家分析讨论:1、像什么病?2、影像表现特征

陶轟 20:38

病灶有毛刺分叶

小明 20:39

下叶前段支气管开口处病灶,支气管壁增厚,僵硬,考虑为恶性病变。

范立新 湖南省人医放射科 20:40

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
吕 20:40

有平直,u型征,考虑良性

兰博基昵 20:40

边缘无GGO,邻近支气管开口商通常,烧变窄,邻近胸膜无牵拉

兰博基昵 20:40

@东莞寮步医院放射科 吕铭 [强]

陶轟 20:40

支气管内壁凹凸不平

吕哲昊 20:42

考虑早期肺癌,影像特点分叶毛刺,支气管内壁结节样小凸起,周围叶间裂受牵拉

陶轟 20:43

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
范立新 湖南省人医放射科 20:43

宽基底胸膜相接,胸膜增厚,支气管边缘走行实性病灶,VR光滑,有刀切征,支持胸腰来源T,炎肌母可能

金陵笑客 20:43

病灶有分叶,临近胸膜牵拉,下方支气管官腔粗细不均,个人还是首先考虑肺癌,

刘克昌 20:44

恶性征象较多,还得支持腺癌

兰博基昵 20:44

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
兰博基昵 20:44

胸膜牵拉

陶轟 20:44

支气管较狭窄

陶轟 20:44

支持恶性

话雪 20:45

胸膜受累,考虑腺癌,类癌待除外

刘克昌 20:46

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
刘克昌 20:47

凹凸不平,呈颗粒状,部分边缘收缩。

陶轟 20:48

病灶边缘不光整

陶轟 20:48

有血管通过

解耀锃 20:48

好了各位老师们,15分钟了,稍后公布答案,有山东省立医院张嵩老师点评:

刘克昌 20:49

[鼓掌]欢迎张教授

陶轟 20:49

@山东省立呼吸 张嵩 [鼓掌][鼓掌][鼓掌]

解耀锃 20:49

(右下肺)周围型浸润性黏液腺癌,大小0.8cm*0.6cm*0.5cm,未侵及胸膜,支气管残端未见癌,(第二组)、(第七组)、(第九组)、(第十一组)、(第十二组)、(第四组)淋巴结未见转移癌,分别为(0/1)、(0/2)、(0/3)、(0/5)、(0/2)(0/1)

吕 20:50

张老师一向秒杀

陶轟 20:50

张老师应该以后可以是秒大师

老曹 20:52

好漂亮的片子!解老师越来越厉害了!这样的病例非常容易漏诊,仔细是第一位!

刘克昌 20:52

同感!秒大师的称谓来源于系统化的理论和丰富的临床经验,深表钦佩!

陶轟 20:52

曹老师分析下[鼓掌][鼓掌][鼓掌]

解耀锃 20:53

多谢曹老夸奖,确实很容易漏掉,您分析一下,可能张老师不在线了

老曹 20:53

我也分析不好

陶轟 20:53

三维重建也是曹老师强项

老曹 20:54

其实这枚结节不是真正意义上的实性,是带有磨玻璃成份的

刘克昌 20:55

同意

宁静致远 20:55

还是考虑腺癌,征像各位老师都讲了

解耀锃 20:55

嗯嗯,同意偏实性

话雪 20:55

等我把图弄来啊

解耀锃 20:55

第二例马上开始,15分钟后公布第二例答案!

老曹 20:55

特别是普通平扫的时候,血管旁的磨玻璃成份,这个发现不容易,要求医师很高的水平。解老师做到了![强][强][强]

陶轟 20:56

边缘清晰ggo,实性。

老曹 20:56

三维重建明确了诊断!这个病例比我昨天提供的病例更能说明问题[呲牙]

老曹 20:57

解老师开始第二例吧

解耀锃 20:57

实性肺结节病例讨论二

病例2:男,60岁,查体偶然发现右肺上叶病灶。

首次CT2015.3.9;复查CT2015.4.22

两次CT病灶未见明显变化,仅提供一次低剂量扫描(剂量低,图像质量一般):10mm*8mm,CT值最高处约0HU。

低剂量扫描

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

陶轟 20:57

最后一起分析

解耀锃 20:57

ok

刘克昌 20:57

陶轟 20:59

胸膜下磨玻璃影,边缘模糊。考虑炎性

宁静致远 21:00

考虑炎性病灶

吕哲昊 21:00

侵袭性比较低,感觉第一张除结节外肺本身还有些淡片影,考虑炎性病变

解耀锃 21:01

第二例病灶为低剂量筛查发现,当时扫描水平差,未做靶扫描,图像质量一般

刘克昌 21:02

@解耀锃山东聊城二院肺癌筛查中心 ,为什么不来两张VR?[呲牙]

话雪 21:02

细节看不清楚,这个层面不能除外恶性

兰博基昵 21:02

混杂GGO,支持腺癌

话雪 21:02

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
老曹 21:02

大家不要上当,这枚结节完全有原位腺癌伴塌陷可能

兰博基昵 21:02

GGO边界清楚

老曹 21:02

也有可能直接报微浸润了[呲牙]

刘克昌 21:03

这个我还是倾向恶性病变,有比较强的收缩力

陶轟 21:03

请老师具体分析下

xianrong 21:03

感觉这个不像肺癌,胸膜下病变,但是未侵犯胸膜

兰博基昵 21:04

可见兔耳征

话雪 21:04

和这个比较类似,很像蘑菇,腺癌要考虑

话雪 21:04

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
话雪 21:04

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
话雪 21:04

是不是很像

刘克昌 21:04

但以前遇见过间质纤维增生,跟这个较您,而且边界没那么清。如我来处理,我会建议手术。

小明 21:05

形态上支持炎性病变。

解耀锃 21:05

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
解耀锃 21:06

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
话雪 21:06

我个人理解,各层面形状不一致,应该具体肿瘤

刘克昌 21:07

@解耀锃山东聊城二院肺癌筛查中心 ,其他角度来两张

老曹 21:07

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
老曹 21:07

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
范立新 湖南省人医放射科 21:08

VR支持Ca

陶轟 21:08

这二张与胸膜有联系,比较明显

刘克昌 21:09

嗯,非常不舒服,再来几张

陶轟 21:09

侵润

老曹 21:10

这两张,病灶边缘是磨玻璃成份,内部有个实性区。首先支持原位腺癌伴塌陷或者微浸润,我想看俯卧位的高分辨率薄扫

解耀锃 21:11

曹老师所言极是:俯卧位靶扫描最好,但当时理解水平有限、技术要求低,就没做!!!

解耀锃 21:12

马上公布答案:三个病例看完后我们再一起总结。

刘克昌 21:12

曹主任言之有理

解耀锃 21:12

右肺上叶粘液性腺癌,附壁型,肿瘤最大径约1.1cm,未累及脏层胸膜,肺切缘未见癌,淋巴结无转移(0/26)免疫组华:ALK-D5F3(-)ALK-Neg(-),BRAF-V600E(-),EGFR-19DEL(-),EGFR-L858R(-),HER2(-)c-MET(2 ),PT1N0

刘克昌 21:12

刘克昌 21:12

谢谢,再来第三例

刘克昌 21:13

这种定IAC?

刘克昌 21:14

该不会是粘液腺癌开会吧[偷笑]

解耀锃 21:14

中国医学院科学院肿瘤医院报告,是不是一般都要报的高一个级别?

解耀锃 21:15

实性肺结节病例讨论三

病例3:女,71岁,查体偶然发现左下肺病灶。

首次CT2015.6.13;复查CT2015.8.29、2015.9.19

三次CT病灶未见明显变化,仅提供一次低剂量扫描图像(剂量低,图像质量一般):39(上下径)*29mm*22mm,CT值最高处约40HU。

低剂量扫描

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

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【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

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【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

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【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析

陶轟 21:17

空泡,分叶

范立新 湖南省人医放射科 21:18

来个VR

解耀锃 21:19

稍等

金陵笑客 21:20

还是腺癌,

老曹 21:20

VR图带有操作者的主观性,还是MPR更客观些

陶轟 21:20

腺癌

解耀锃 21:21

病灶较大,低剂量图像,VR做不好!

小明 21:21

胸膜牵拉明显

范立新 湖南省人医放射科 21:21

胸膜有载桩?

吕哲昊 21:22

病灶周围有磨玻璃密度,考虑恶性

陶轟 21:22

@范立新 湖南省人医放射科

陶轟 21:22

胸膜有载桩?具体部位

刘克昌 21:23

还是腺癌

老曹 21:23

这个病例与炎症鉴别有难度的,放在这组病例中,大概不用鉴别了

金陵笑客 21:24

分叶、小空泡,周围磨玻璃影及肺气肿;随访三月无变化。

解耀锃 21:24

病灶上下径太长,MPR显示不同方位

刘克昌 21:24

等会可以讨论下VR对哪类的病灶诊断比较有帮助

刘克昌 21:25

这个大病灶增强的话可能会多更多信息

兰博基昵 21:26

腺癌,肿块周围清楚GGO,侵及胸膜,栽赃了

xianrong 21:27

这个应该是ica

兰博基昵 21:27

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
陶轟 21:27

脂肪间隙没有了

兰博基昵 21:28

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
兰博基昵 21:28

清楚GGO

解耀锃 21:28

公布答案了,老师们!

解耀锃 21:29

左肺下叶周围型粘液腺癌,局部可见较多印戒样细胞,肿瘤大小2.5*1.5*1cm,癌组织侵犯但未突破透肺膜,支气管断端未见癌。送检5/7/9/10淋巴结未见转移性癌,免疫组化ALK(Ventana)(-)HER-1(-),KI-67( 5%),HER-2(-),TOP-Iia(-)

解耀锃 21:30

以上3个病例看完了,今天我们主要讨论一个专题:粘液型肺腺癌(以下理论来源于舟山王兆宇、曹捍波老师的肺癌团队、张国桢著作等)

解耀锃 21:31

一、名称:原来所称的BAC(细支气管肺泡癌)大多属于粘液型腺癌,现逐步转变为粘液型腺癌,作为一种原发性肺腺癌的变异型。根据2011版肺腺癌的IASLC/ATS/ERS新的病理分类,肺粘液型腺癌(mucin-producing adenocarcinoma of the lung,MPA)可见于各期腺癌之中,不再将其单列一类。

解耀锃 21:32

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
解耀锃 21:33

二、     组织学特点:肿瘤内含有丰富的黏液,具有独特的临床病理特征和免疫表型分子特征:
TTF-1 阳性15%     vs       普通腺癌80%以上阳性
CK20      50%      vs       普通腺癌为5%( )
K-RAS突变75%      vs       普通腺癌为15%。
EGFR突变<5%       vs        普通腺癌 45%突变 解耀锃 21:33

三、     疾病进展过程:粘液型AIS→粘液型MIA→浸润性粘液腺癌,与普通类型的肺腺癌类似。

解耀锃 21:34

四、 发病情况:少见原发恶性肺肿瘤,多见于中老年患者,早期无特异性症状和体征,容易误诊,确诊多为中晚期(早期肺癌CT筛查可能会有改观),总体预后较一般肺腺癌差。据报道约占肺腺癌的0.14%,因其表现缺乏特异性,易误诊为肺结核、肺炎及其他肺内疾病。

解耀锃 21:35

五、 病理组织特征:属于肺腺癌的特殊类型之一(粘液型、胶样型、胎儿型、肠型)。
最初肺泡与细支气管壁上断续的贴壁生长,细胞形态及排列方式与非粘液性的腺癌有所不同,为成簇排列的粘液腺上皮,一般单层排列。以后,细胞团增大增长,腺泡形成。早期即有近距离播散能力,后期可以向更远的地方经肺实质播散。

解耀锃 21:36

六:影像学特征:
A:王兆宇、曹捍波(舟山医院肺癌团队)根据其在病理上的特点-播散性、易坏死、黏液分泌、较轻的破坏力,产生各种相应的CT影像学特征:
1)    小空洞:肿瘤内容易缺氧,肺泡壁较薄容易断裂,细胞散落现象明显,另外是黏液对细支气管的不完全阻塞。在小的播散灶,小空洞就可以很明显,薄层扫描可以发现更多的微小空洞,呈现较有特征性的戒指样小空洞,据说75%的病灶可形成独特的“中央空泡征”。
2)    磨玻璃和细网格征:磨玻璃影是空气混合黏液所致,按照CT值可以估计黏液与空气的比例。细网格常为蜂窝状,考虑为初级小叶间隔受肿瘤累及增厚,而内部黏液流失形成。
3)    重力分布:下肺后方是最常见的集聚地,呈现水往低处流,另外上叶的叶间裂线常明显,是黏液积聚阻挡,由于黏液的重量,叶间胸膜的弹力纤维也会松弛。(详见重力学说文件)
4)    大的空洞:是由于肿瘤密集区的大片坏死,同时支气管通畅,坏死物可出所致。如果到处都有肿瘤密集区,则到处都有坏死,只要有咳出通道就会有许多空洞。同时由于咳出道通畅,坏死物残留较少。
5)    为什么空气和黏液以一定比例混合?黏液腺癌上皮缺乏空气吸收能力,黏液总是附着在肺泡壁上,阻隔了空气与粘膜的接触,空气不容易吸收。空气吸入与缓慢的浮力排空形成一个平衡。
6)    枯树枝征:肿瘤对支气管的破坏较轻,在黏液与肿瘤组织密度的映衬下,支气管常能显示到很周边的细支气管,由于部分支气管阻塞,显示的分支减少。
7)    早期粘液型腺癌的特征:小的粘液型腺癌大体上与小的浸润性腺癌相近,同样有收缩力——胸膜牵拉,胸膜凹陷,偶有毛刺征及兔耳征,小叶间隔凹陷不明显。
收缩力略小的原因,主要是肿瘤CT上的边界往往不是肿瘤的真正边界,而是肿瘤黏液外渗的边界。早期黏液腺癌的边界为什么较清楚,黏液与黏液之间的粘力(或者是表面张力),使得少量产生的黏液总是在一起。
关于早期粘液型腺癌,王兆宇团队经验如下:
粘液型腺癌的肿瘤分叶比普通型更明显;
黏液外渗的边界相对清晰,在早期腺癌常有很清晰的边界;
早期粘液型腺癌基本上都是单发;
小片的坏死较常见,更常见的是肺泡壁断裂。
纵膈窗会比肺窗实性区小许多。

解耀锃 21:36

七:影像特征 张凤令 (北京老年医院放射科)将其 CT表现归纳为2型,即孤立型、弥漫型(肺炎型)。
孤立型特点:细小短毛刺、棘状突起、分叶征、空泡征、胸膜牵拉征等,此外还具有一些特殊征象,粟粒状卫星病灶、晕征、碎石路征。粟粒状卫星病灶:呈卫星样改变围绕病变或者小叶中心分布的磨玻璃影,原因可能为肿瘤细胞分泌黏液,或者沿气道播散;晕征是以病变为中心分布其周围的磨玻璃影,大多为出血引起的一系列非特异性症状,病理特点:磨玻璃影为分泌到肺泡间隙的黏液;碎石路征为肿瘤细胞沿肺泡间隙弥漫性生长,导致肺泡壁增厚,肺泡内可见到脱离的肿瘤细胞及少量黏液。
弥漫型影像特点:(1)密度常低于肌肉的密度,由于肿瘤细胞分泌大量黏液所致。(2)支气管充气征(病理性),一般出现于病变晚期,为肺段、叶性实变内的充气支气管呈枯树枝状走形,病理学特点:肿瘤细胞沿支气管壁、肺泡壁弥漫性生长,浸润肺泡间隔及支气管壁所致。(3)肺叶膨隆征,肿瘤细胞产生大量黏液,可使肺叶膨胀,导致叶间胸膜向病变相反方向膨出。

解耀锃 21:37

以上为关于粘液型肺腺癌相关知识,大家消化一下,继续讨论!

解耀锃 21:43

大家一起讨论20分钟:

曹德生 21:44

各位老师,俯卧位要解决什么问题?坠积效应吗?

解耀锃 21:45

我对粘液型腺癌认识不足:简单的理解为不管AIS、MIA、IAC,相对于一般肺腺癌,密度要高一些(分泌粘液是液体,CT值要>0HU),不知道对不对,另外由于周边粘液关系,是不是毛刺,胸膜牵拉相对收缩力要弱一些?

刘克昌 21:45

@浙江舟山医院曹捍波 主任,病例3能找出重力学说的表现吗?

解耀锃 21:46

甘肃曹老师:仰卧位可以解决血管坠积效应带来的病灶边缘不清的问题!

老曹 21:48

@刘克昌—温州龙湾区一医放射科 病例2非常能说明问题!

刘克昌 21:48

解主任讲得非常对,我也感觉粘液腺癌多表现为MGGO,实性多一些,但是具体和实性浸润成份以及肺泡塌陷成分如何区分,还得请教曹主任。

解耀锃 21:48

以后我们专门搞一个专题:近后胸壁结节仰卧位,俯卧位图像差异!

刘克昌 21:49

到时我也来贡献一病例[调皮]

刘克昌 21:49

病例2?请曹主任指点

刘克昌 21:50

病灶大的重力分布有感觉,但是小了的确看不来[害羞]

解耀锃 21:51

是的是的

老曹 21:52

@解耀锃山东聊城二院肺癌筛查中心 ,这个主意好!

刘克昌 21:52

【病例】粘液型肺腺癌3例CT影像表现与分析
刘克昌 21:53

病例3这个算不算,曹主任

刘克昌 21:53

例2我找不到[呲牙]

老曹 21:54

这个也就是理论上吧,实际与炎症的鉴别是有难度的

解耀锃 21:58

亲们,再次感谢大家的支持和厚爱!

王兆宇 22:38

错过解主任的精彩病例讨论,这是可惜!早期粘液性腺癌,在肺腺癌中约占2%(0.14%可能是笔误),因其缺乏典型的磨玻璃成分,形态不规则,往往与炎性结节非常难以鉴别,我个人的经验(有些不太成熟)是,1.有一定收缩力,在胸膜下,一般会有明显的胸膜牵拉或凹陷,建议使用脏层胸膜面三维重建观察,因为炎性结节的收缩力要弱于粘液型腺癌。2.纵隔窗的结节体积明显小于肺窗,虽然有大量粘液充填于肺泡,但那里仍然有一些空气,所以CT值低于水,在纵隔窗会小许多。3.增强的幅度低于一般的腺癌和炎症,但这经常不容易测量,需要在1mm左右的薄层片上测量CT值。4.VR重建时仍然有普通腺癌的表面特征,轻中度的凹凸不平,在胸膜相贴处形成蒙古包样笼罩的形态。5.实性区强化后密度较均匀(不包括空腔),坏死不明显,以此与鳞癌和脓肿区别(部分是潘军平老师的观点)。

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