子宫恶性肿瘤MR表现及进展

磁共振的功能成像是目前的研究热点,是子宫病变首选影像学检查,其最重要的作用在于肿瘤分期。动态增强可以通过曲线强化方式对肿瘤进行鉴别,而扩散加权成像信号及ADC值分析对肿瘤的诊断和鉴别诊断也都具有非常重要的意义。

一、子宫解剖

子宫恶性肿瘤MR表现及进展
上图是显示的是子宫的解剖结构,子宫分为三部分,子宫底、子宫体和子宫颈部。双侧输卵管开口以上的部分称为子宫底,其下方是子宫体,子宫体往下逐渐狭长,最狭窄的部分称为子宫狭部,子宫狭部向下是子宫颈部,子宫狭部是体部和颈部的分界。子宫颈部往下与阴道相延续,其中突入阴道的部分又称为子宫颈的阴道部。从矢状位上看,上图可见宫颈外口、前唇和后唇,与阴道相延续的部分又称为阴道穹窿。

二、正常子宫MR表现

(一) 正常宫体 MR

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上图 是子宫矢状位的 T2 像,此体位在子宫磁共振扫描中具有重要作用,可以直观显示子宫的整体形态、大小,及正常的三层结构,从内向外高信号是子宫内膜,内膜随着年龄、激素水平及绝经状态而发生变化。在育龄期通常以 1 公分为诊断标准,但是这个标准不是绝对的。其次向外非常低的信号带是连接带,又称为暗带。这个结构对于内膜癌分期的诊断非常重要,病变的连接带清楚完整说明病变还局限在内膜,如果连接带已经不完整,肿瘤突入其内,说明肿瘤已经侵犯到肌层。再向外是一层中等信号,称为最外层肌层。连接带和肌层的病理基础一样,都是平滑肌细胞和纤维母细胞构成,只是连接带的细胞密度更大、更致密,所以表现出信号更低。而肌层细胞密度较低,相对比较疏松,所以表现出中等信号。

(二) 正常宫颈 MR 表现

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上图可见在 T2WI 图像上正常子宫颈可分为三层结构,由内到外分别呈高信号、低信号及中等信号改变。中央最内层厚约 2 ~ 3mm ,为子宫颈管分泌物、棕榈膜及 黏 膜结构;中间层厚约 3 ~ 8mm ,为宫颈纤维肌肉性基质的内层,主要由纤维母细胞及平滑肌细胞组成;外层厚约 2 ~ 8mm ,为宫颈纤维肌肉性基质的外层。以上三层结构分别与子宫体部内膜、连接带及肌层相延续,可作为肿瘤侵犯范围及影像学分期的标准。

(三)子宫绝经前后的改变

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子宫大小、形态及内膜厚度随年龄、激素的周期性变化以及绝经状态而改变。 上图可见 在绝经前子宫三层结构非常清楚,子宫饱满。在绝经后子宫明显萎缩,三层结构分界不清楚,尤其是内膜下强化带在绝经后显示不清楚,这也对诊断内膜癌的分期带来了一定困难。

(四) 子宫内膜随月经周期变化

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子宫内膜会随着月经周期的变化而发生变化,在正常增殖期内膜相对较薄,而且信号均匀,分泌期内膜明显增厚,而且信号明显不均匀。上图显示的内膜厚度已经明显的大于 1 公分,所以仅凭厚度诊断远远不够,还要结合信号以及增强扫描的改变综合判断。

(五) 正常子宫增强扫描

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在增强扫描上,子宫的内膜是明显的高信号,在动脉期轻度强化,静脉期和延迟期表现出渐进性强化,至延迟期强化程度和肌层大致相仿。连接带和最外层的肌层也是渐进性强化,在增强扫描上,连接带和肌层的分界不是很清楚,但是在动脉期有一个非常重要的结构,可以看到在内膜下有一层纤维、比较光滑完整的一层带状强化结构,称为内膜下强化带。内膜下强化带在病理上是一层非常丰富的血管网汇于内膜下,即它是内膜和浅肌层的分界线,如果这层结构存在而且完整,说明病变仅限于内膜没有侵犯到肌层,如果连接带毛糙、中断说明病变已经侵犯到肌层,所以这层结构对于内膜癌的分期很重要。

(一)子宫内膜癌(宫体癌)

子宫体癌又称为子宫内膜癌,好发于绝经后的妇女,主要症状是绝经后出血和阴道排液。病理类型主要是子宫内膜样癌,大概占 80% ,影像学检查的主要作用在于诊断、分期、监测疗效和检出复发等,其中分期是最主要的作用。磁共振判断子宫深肌层受侵的准确率达 92 - 97 %,浅肌层受侵的准确率为 69 - 74 %。

1.子宫内膜癌Ⅰa期

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上图 可以看到暗带存在且完整,动态增强扫描内膜下强化带完整、光滑,说明肿瘤局限在内膜,诊断是 1a 期患者,也经过手术病理证实。

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暗带出现中断或内膜与肌层的交界带不规则,内膜下强化带毛糙、中断说明肿瘤侵犯到肌层。如果肿瘤局限在肌层内二分之一,说明侵犯到浅肌层,分期归为 1a 期。上图可以看到在宫腔中等信号的肿瘤,扩散加权成像明显的高信号,增强扫描肿瘤轻度强化,与肌层交界非常不规则,结节状突入肌层,侵犯范围局限在肌层内二分之一。

2. 子宫内膜癌Ⅰb 期

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如果侵犯大于肌层内二分之一就侵犯到深肌层,分期归为 Ⅰb 期。这例病例就是肿瘤侵犯范围已经超过肌层内二分之一。

3. 子宫内膜癌 II 期

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如果病变侵犯了宫颈基质,分期归为 II 期,可以看到肿瘤信号已经突入到宫颈,动态增强扫描各期都是轻度强化,信号强度明显低于周围肌层。

4.子宫内膜癌Ⅲ期

子宫内膜癌 ⅢA累及浆膜和附件,ⅢB阴道和宫旁受累,ⅢC盆腔和主动脉旁LNM 可伴有淋巴结转移等。

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上图可以看到宫腔是有中高信号肿物,增强扫描轻度强化,同时伴有双侧髂血管区多发肿大的淋巴结,扩散加权成像周围正常的子宫肌层是相对的低信号,而周围组织双侧髂血管区的肿大淋巴结呈现明显的高信号,对于肿瘤的检出和诊断都有非常重要的意义。

5. 子宫内膜癌Ⅳ期

子宫内膜癌 IVa肿瘤侵及膀胱或直肠,IVb:肿瘤侵犯远处器官或组织结构,包括腹腔内和腹股沟淋巴结转移。

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这是术后大病理证实为ⅣB 期,可以看到在直肠周围脂肪间隙内有多发的小结节,手术证实在直肠浆膜面可以看到癌浸润。

6 .子宫内膜息肉

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子宫内膜癌需要跟内膜良性病变子宫内膜息肉进行鉴别。息肉通常发生在宫腔里是长条形结节,边界清楚,形态规则,而且增强扫描也是渐进性强化,与内膜癌有明显不同。

子宫颈癌

子宫颈癌居女性恶性肿瘤第 2 位,生殖系统恶性肿瘤首位。好发于绝经期前,近年来发病趋势逐渐年轻化。主要症状有接触性出血,在病理类型中以鳞癌最多见 ,占 90% 以上 ,其他类型包括腺癌、小细胞癌等。

影像学检查作用主要有诊断、分期、监测疗效 ,检出复发 等。磁共振判断分期的准确性优于超声、 CT 和 PET/CT 等其他影像学检查,可以高达 76% 到 92% 。

子宫恶性肿瘤MR表现及进展
宫颈癌的磁共振表现由上图可见 T1 信号是等信号,与周围肌层相仿,对于分期价值不大。而在 T2 是中高信号,不同于内膜和低信号基质。矢状位上可以看到病变主要位于后部基质与宫颈管相邻,扩散加权成像明显的高信号,与周围正常的基质明显不同。

子宫恶性肿瘤MR表现及进展

动态增强扫描的期限和内膜癌完全不同,动脉期是明显强化,静脉期和延迟期信号强度逐渐降低,与周围逐渐强化的肌层有明显信号对比。

1 . Ⅰ期

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Ⅰ 期病变肿瘤局限在宫颈, Ⅰa 期病变是镜下才能够看到的病变, Ⅰb 期才是核磁能看见到的。诊断 Ⅰ 期宫颈癌最可靠征象是肿瘤周围完整的基质环,在平扫上可以看到肿瘤呈中高信号,周围环绕一圈低信号带是宫颈基质。增强扫描两者信号完全相反。在延迟期肿瘤组织表现出相对的低信号,而周围基质逐渐强化成相对的高信号,可以看到虽然基质非常薄,但是没有完全中断,说明肿瘤还是局限在宫颈。这个征象对于评估肿瘤宫旁侵犯的阴性预测值为 94% 到 100% 。

子宫恶性肿瘤MR表现及进展

肿瘤体积较大或浸润性生长时,瘤床或宫颈基质水肿、增厚,在 T2 上呈高信号与病变难以区分,动态增强多时相观察,分期准确性优于平扫。

2 . Ⅱa 期

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肿瘤体积较大或浸润性生长时,瘤床或宫颈基质水肿、增厚,在 T2 上呈高信号与病变难以区分,动态增强多时相观察,分期准确性优于平扫。

2 . Ⅱa 期

子宫恶性肿瘤MR表现及进展

肿瘤侵犯宫旁即归为Ⅱb 期,肿瘤大于等于Ⅱb 期即丧失了手术机会,所以判断肿瘤是否侵犯宫旁,也是磁共振非常重要的价值。上图可以看到肿瘤呈结节状突入到宫旁脂肪间隙,宫颈基质环局部中断,说明肿瘤已经侵犯到宫旁。

4 .Ⅲ期

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此期肿瘤阴道侵犯达阴道下 1 / 3 ,盆壁侵犯表现为软组织肿块或索条样影组织延伸至盆壁肌肉。上图可见基质环已经中断,肿瘤向外逐渐蔓延到盆壁肌肉,同时伴有双侧髂血管区多发肿大的淋巴结。

5 .Ⅳa 期

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此期肿瘤侵犯周围器官,上图可见在平扫上肿瘤信号已经侵犯到直肠前脂肪间隙,增强扫描显示这个病变是不均匀强化,同时侵到直肠壁。

子宫恶性肿瘤通常采用 1.0cm 作为判断转移淋巴结的标准,其准确性为 72.7-93.0% 。 MR 的特异性较高,但敏感性低于 PET/CT ,与 CT 相仿。

6 . DWI 在子宫内膜癌及宫颈癌的应用

DWI 是基于活体内水分子扩散运动的 MR 功能成像技术, DWI 图像可以区分癌组织和周围正常组织,发现并观察病变范围。同时它还可以区分恶性肿瘤和良性的肿瘤,对检出淋巴结转移有很重要的作用。它可以通过工作站计算出 ADC 值进行定量分析,目前研究的热点是放化疗后疗效监测和疗效预测。

子宫恶性肿瘤MR表现及进展
上图是正常子宫磁共振扩散加权成像的图像,对应常规的 T2 像,可见中央是明显 的高信号和明显的扩散受限。内层细胞如宫体连接带和宫体内部基质由于密度比较大,比较致密,细胞外间隙含水少,所以在扩散加权成像是明显的低信号。而最外层细胞比较疏松,在扩散加权成像表现出等信号。

子宫恶性肿瘤MR表现及进展
癌和肌瘤的扩散加权成像信号不一样,其扩散受限程度不一样。多数肿瘤组织细胞增殖旺盛、细胞密度增高,细胞外间隙减小,而生物膜及大分子物质对水分子的扩散障碍增多,导致肿瘤内水分子有效运动减低, ADC 值减低, DWI 图像呈高信号。

子宫恶性肿瘤MR表现及进展

对于疗效评估,在放疗前肿瘤是明显的高信号,随着放疗的进行肿瘤逐渐缩小, DWI 信号逐渐降低,而 ADC 值逐渐升高, ADC 值可以进行定量分析,和肿瘤的大小之间呈负相关趋势。

7 . MRS 在子宫肿瘤的应用

MRS 即波谱,是从分子代谢水平反映了组织细胞的病理生理改变,有助于疾病的早期诊断、鉴别诊断、预后及疗效监测,但是目前尚处于研究阶段。

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这是子宫颈癌的波谱,上面是单体素波谱,一次扫描一个体素,分辨率比多体素高。可以看到高大的脂肪峰代表里面有坏死, 2PPM 峰、 3.0PPM 肌酸峰和明显突出的胆碱峰都是预示肿瘤代谢活跃的峰。多体素同样可以检测到 5 个峰,但是其基线相对没有单体素平稳,心脏比也稍低。

四、小结

磁共振是子宫病变首选影像学检查,其最重要的作用在于肿瘤分期。动态增强可以通过曲线强化方式对肿瘤进行鉴别,而扩散加权成像的信号及 ADC 值分析对肿瘤的诊断和鉴别诊断都具有非常重要的意义。磁共振的功能成像是目前的研究热点,主要集中在疗效的预后和评估。

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