【病例】子宫壁间及浆膜下多发平滑肌瘤1例CT影像表现

【病史摘要】
女,43岁。下腹部肿胀1个月。无腹痛、腹泻、呕吐、尿频、尿急等不适,无阴道出血。B超示盆腔巨大肿块,盆腔积液。

【病例】子宫壁间及浆膜下多发平滑肌瘤1例CT影像表现
【病例】子宫壁间及浆膜下多发平滑肌瘤1例CT影像表现
【病例】子宫壁间及浆膜下多发平滑肌瘤1例CT影像表现
【病例】子宫壁间及浆膜下多发平滑肌瘤1例CT影像表现
【病例】子宫壁间及浆膜下多发平滑肌瘤1例CT影像表现
【病例】子宫壁间及浆膜下多发平滑肌瘤1例CT影像表现

【影像表现】
CT平扫(图A〜C)示盆腔内巨大软组织密度肿块影,明显分叶,边缘不规则呈结节状,密度不均匀,CT值24〜36Hu。增强后(图D〜F)示肿块呈不均匀性显著强化,CT值达122Hu,且高于正常子宫壁强化程度,瘤体内见不规则条片状低密度影,肿块与子宫分界不清。盆腔内见大量游离水样密度影,子宫体积增大。

【影像征象分析】
女性盆腔实性肿块,后缘与子宫分界不清,以宽基相连,据此考虑来源于子宫可能性最大。肿块与 左侧卵巢间分界欠清晰,尚不能除外左侧卵巢和盆腔内其他组织起源。

1.子宫平滑肌瘤多见于育龄妇女,可多发。CT常表现为子宫增大、变形,肌瘤多位于浆膜下及肌壁内,少数见于黏膜下。肿块呈实质性,与正常子宫肌壁相比,其密度可呈等、低、高或混杂密度,以等密度更多见。肿瘤多为富血供,增强后常与子宫同步明显强化,也可略低于或略高于正常子宫层肌壁,强化方式多为均匀性,若瘤体坏死、囊变则呈不均匀强化。本例肿块生长部位及形态与上述相仿,但强化程度明显高于子宫肌。

2.子宫平滑肌肉瘤发病年龄较大,与子宫肌瘤影像学表现相似,但肿块体积较大,形态不规则、分叶、瘤内坏死更明显,血供更丰富,强化更显著。本例应考虑此病。

3.卵巢癌卵巢癌多为囊实性肿块,形态不规则,边界不清,实质部分有轻中度不均匀强化,可见壁结节,有腹盆腔淋巴结肿大及邻近组织受侵表现。本例可排除卵巢癌。

4.转移瘤表现为以实性为主的不规则状分叶状肿块,多两侧受累,境界不清,密度极不均匀,并多累及子宫直肠窝、子宫浆膜下,可伴“网膜饼征”。增强后呈明显不均匀强化,腹水常见。本例以侵犯子宫浆膜下为主,左侧卵巢可能受累,伴大量腹水,应考虑转移瘤可能。

影像诊断:①子宫平滑肌肉瘤;②转移瘤。

【最后诊断】
手术所见:大量清亮腹水,约8 000ml。盆腔内见巨大实性肿块,直径约20cm,包膜完整。肿块来源于子宫狭部前壁,有瘤蒂并向左侧阔韧带内生长,子宫体增大如孕2个月大小,双侧附件外观正常,盆腔无粘连。

病理诊断:(全子宫)多发性平滑肌瘤伴坏死,局部细胞丰富,内膜增生性改变,宫颈慢性炎症。

【讨论及误诊分析】
子宫平滑肌瘤,又称子宫肌瘤,是女性生殖器最常见良性肿瘤,由平滑肌及结缔组织组成,常发生变性,包括红色变性、黏液变性、囊变、脂肪变性及钙化。临床表现和影像学表现与分型密切相关。黏膜下型临床表现以月经过多、进行性贫血为主,影像表现为向腔内生长的富血供肿块,宫腔狭窄、闭塞,子宫外形基本正常;浆膜下型早期没有症状,病灶较大时以腹部肿块及压迫症状为主,影像表现肿块形态不规则,可分叶,表面较光整,无包膜,中心可变性坏死;壁间型临床症状界于上述两者之间,影像表现为形态规则光整的圆形或类圆形等低密度肿块,肿瘤中心的退变变性与肿瘤大小有关,瘤体越大坏死、囊变或钙化概率越大,瘤周多见无强化的假包膜。

回顾并复习文献,对子宫平滑肌瘤的认识有两点需要加强:一是三种类型的子宫肌瘤可同时存在同一病例上,本例子宫肌壁间一直径约3.5cm的肌瘤在影像分析时被误认为子宫腔,该病灶中心变性坏死,周围环状低密度假包膜,应属壁间肌瘤典型表现;二是同一病例的不同类型的子宫肌瘤可有不同的血供表现,甚至同一患者的同一类型子宫肌瘤也可出现不同的血供状态。另外,子宫肌瘤若无退变、变性,其血供可丰富,强化程度与正常子宫肌相仿,甚至超过后者。

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