手把手教会阅读头MRA和CTA第一弹:前循环篇

作为一个神经内科医生,看MRA和CTA是临床必备基本功。那些弯弯曲曲的血管,你都熟悉吗?那些转来转去的片子,你看着不晕吗?另外,如果在临床上读MRA的时候,骄傲的说出M1段、M3段,是不是比只会说远段/近段、主干/分支显得高大上许多呢?今天我们就手把手教你掌握读这两种片,不但能认出谁是谁,还能骄傲地说出一段一段。

九层之台,起于垒土。如果没有脑血管解剖的基础知识,想迅速学会读片是一件性价比非常低的事。我们先在想象中随着红细胞从脖子向上走(如果普及VR技术,学习起来会有趣许多),简单复习一下脑血管的解剖。

入颅给脑供血的主要有这四根血管:双侧颈内动脉,双侧椎动脉。一路向上,颈内动脉分出大脑中动脉和大脑前动脉两大分支,双侧椎动脉汇合成基底动脉。然后基底动脉分出双侧大脑后动脉。

手把手教会阅读头MRA和CTA第一弹:前循环篇

脑血管病诊治中,一般神经内科大夫常提到这些结构:

➤ 颈内动脉主要分支为眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉;

➤ 双侧椎动脉分别发出小脑后下动脉;

➤ 基底动脉发出小脑下前动脉、小脑上动脉和大脑后动脉。

这里面有的血管相对细小,MRA不一定都能稳定的看到,我们先拣最主要的来说。今天重点介绍前循环。

由于脑血管在颅内分支很多,走行方向还很迂曲,如果投射方向选的不好,就会重叠在一起,所以MRA和CTA图像才会转来转去,让你总能找到合适的角度看需要的血管及其节段。我们医院的习惯是,一张片全是左右转,可以看颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉,另一张片是上下转,可以看大脑后动脉、willis环、大脑中动脉。

 

我们先看看颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。

颈内动脉

通常分七段,一般不做介入的话,普通的神经内科医生脑MRA看得最清楚,且临床发病较多的往往是海绵窦段(C4)及以后的床突段(C5)、眼段(C6)及交通段(C7)。MRA和CTA里面,侧一些的位置重叠较少,看得清楚,但标准的侧位双侧颈内动脉又容易叠到一起,需要我们多看几个层面,来回转转。

我们在下图标注下海绵窦段,两个箭头标出了特征性的前膝和后膝,海绵窦段就这样趴在海绵窦里,首尾各有一个拐弯,标示其迂曲上行的路径。这个患者年龄比较大,后膝那里有些僵直,加之这里侧位侧的也不标准,所以扭的不那么漂亮。注意所标的这个海绵窦段还有个狭窄。

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剩下的三个挤的太近了,不好标啊,还是借个DSA的图让大家体会下好了。C5、C6、C7分别指床突段、眼段和交通段。大黑箭指颈内动脉海绵窦段的后膝部,小黑箭指颈内动脉海绵窦段的前膝部。

 

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下面是大脑中动脉时间

 

前后位可以清晰的看出其主干的走行,通常分四段,M1为水平段,M2为脑岛段(向上走),M3为岛盖段(向外走),M4为皮层支(离皮层近),在M1段走行过程中,大脑中动脉分为2支或3支,之后的M2、M3、M4就更是有多个分支了。下图左侧为标记后的图,右侧为原始图。空间所限,只标记M1、M2、M3,M3以远即为M4段。

 

手把手教会阅读头MRA和CTA第一弹:前循环篇
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接下来就是大脑前动脉

 

这个就需要侧位了。和颈内动脉有些类似,需要找个比较巧的角度,既避免大脑前动脉自己的分支相互重叠,又避免双侧大脑前动脉之间重叠。大脑前动脉分为A1(水平或交通前段)、A2(垂直或交通后段)、A3(膝段,绕胼胝体膝)、A4 (胼周段)、A5(终段)。A1段在前后位显示最佳,A2、A3、A4、A5及其主要分支在侧位上显示更清晰。

 

前后位上,颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉形成一个标志性的T字形,箭头所指的大脑前动脉即为A1段,水平向内走行。左图是标记的,右图是原始图。

 

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下面我们来看看A2、A3、A4段(A5段基本都被核磁室裁去了,大家可以自行脑补下)。

 

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A2还可以扭得体态更多姿一些,下面四张图箭头都指的A2段,总之就是这段向上升至膝部拐弯的部分。

 

手把手教会阅读头MRA和CTA第一弹:前循环篇

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终于把前循环几个大主干说的差不多了,下期咱们再介绍后循环,以及考试红人——Willis环。

 

参考文献

1. 脑血管造影诊断学. 李松年译. 中国医药科技出版社. 2001年2月第一版.

2. ClinicalNeuroanatomy. Stephen G. Waxman. 26th Edition. McGraw Hill. 2010.

3. 介入神经放射影像学. 凌锋、李铁林主编. 人民卫生出版社 2002年.

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