手把手教会阅读颅脑MRA和CTA

作为一个神经内科医生,看MRA和CTA是临床必备基本功。那些弯弯曲曲的血管,你都熟悉吗?那些转来转去的片子,你看着不晕吗?另外,如果在临床上读MRA的时候,骄傲的说出M1段、M3段,是不是比只会说远段/近段、主干/分支显得高大上许多呢?今天我们就手把手教你掌握读这两种片,不但能认出谁是谁,还能骄傲地说出一段一段。

九层之台,起于垒土。如果没有脑血管解剖的基础知识,想迅速学会读片是一件性价比非常低的事。我们先在想象中随着红细胞从脖子向上走(如果普及VR技术,学习起来会有趣许多),简单复习一下脑血管的解剖。

入颅给脑供血的主要有这四根血管:双侧颈内动脉,双侧椎动脉。一路向上,颈内动脉分出大脑中动脉和大脑前动脉两大分支,双侧椎动脉汇合成基底动脉。然后基底动脉分出双侧大脑后动脉。

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脑血管病诊治中,一般神经内科大夫常提到这些结构:

➤ 颈内动脉主要分支为眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉;

➤ 双侧椎动脉分别发出小脑后下动脉;

➤ 基底动脉发出小脑下前动脉、小脑上动脉和大脑后动脉。

这里面有的血管相对细小,MRA不一定都能稳定的看到,我们先拣最主要的来说。今天重点介绍前循环。

由于脑血管在颅内分支很多,走行方向还很迂曲,如果投射方向选的不好,就会重叠在一起,所以MRA和CTA图像才会转来转去,让你总能找到合适的角度看需要的血管及其节段。我们医院的习惯是,一张片全是左右转,可以看颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉,另一张片是上下转,可以看大脑后动脉、willis环、大脑中动脉。

我们先看看颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。

颈内动脉

通常分七段,一般不做介入的话,普通的神经内科医生脑MRA看得最清楚,且临床发病较多的往往是海绵窦段(C4)及以后的床突段(C5)、眼段(C6)及交通段(C7)。MRA和CTA里面,侧一些的位置重叠较少,看得清楚,但标准的侧位双侧颈内动脉又容易叠到一起,需要我们多看几个层面,来回转转。

我们在下图标注下海绵窦段,两个箭头标出了特征性的前膝和后膝,海绵窦段就这样趴在海绵窦里,首尾各有一个拐弯,标示其迂曲上行的路径。这个患者年龄比较大,后膝那里有些僵直,加之这里侧位侧的也不标准,所以扭的不那么漂亮。注意所标的这个海绵窦段还有个狭窄。

 

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剩下的三个挤的太近了,不好标啊,还是借个DSA的图让大家体会下好了。C5、C6、C7分别指床突段、眼段和交通段。大黑箭指颈内动脉海绵窦段的后膝部,小黑箭指颈内动脉海绵窦段的前膝部。

 

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下面是大脑中动脉时间

 

前后位可以清晰的看出其主干的走行,通常分四段,M1为水平段,M2为脑岛段(向上走),M3为岛盖段(向外走),M4为皮层支(离皮层近),在M1段走行过程中,大脑中动脉分为2支或3支,之后的M2、M3、M4就更是有多个分支了。下图左侧为标记后的图,右侧为原始图。空间所限,只标记M1、M2、M3,M3以远即为M4段。

 

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接下来就是大脑前动脉

 

这个就需要侧位了。和颈内动脉有些类似,需要找个比较巧的角度,既避免大脑前动脉自己的分支相互重叠,又避免双侧大脑前动脉之间重叠。大脑前动脉分为A1(水平或交通前段)、A2(垂直或交通后段)、A3(膝段,绕胼胝体膝)、A4 (胼周段)、A5(终段)。A1段在前后位显示最佳,A2、A3、A4、A5及其主要分支在侧位上显示更清晰。

 

前后位上,颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉形成一个标志性的T字形,箭头所指的大脑前动脉即为A1段,水平向内走行。左图是标记的,右图是原始图。

 

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下面我们来看看A2、A3、A4段(A5段基本都被核磁室裁去了,大家可以自行脑补下)。

 

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A2还可以扭得体态更多姿一些,下面四张图箭头都指的A2段,总之就是这段向上升至膝部拐弯的部分。

 

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后循环主要来自双侧椎动脉,它们汇合成基底动脉。主要分支为双侧椎动脉分别发出的小脑后下动脉,基底动脉发出的小脑下前动脉、小脑上动脉和大脑后动脉。

 

在MRA上,主干椎动脉和基底动脉一般看到没问题,分支里面大脑后动脉正常情况下也都能很好地看到,但对于其他三组小脑分支,不同的机器成像有差异,并不一定都能稳定的清晰识别,其中小脑上动脉相对好一些。CTA通常会比MRA效果更好一些。今天先来最主要的椎动脉、基底动脉和大脑后动脉吧。

 

基底动脉和椎动脉比较简单,不管是前后位,还是侧位,都可以清楚地看到它们的轮廓和走行,只是注意避免相互遮挡就好。转一转角度,对于不同的弯曲段会有更好的效果。大脑后动脉起始的交通前段,有时候在前后位看得也可以,但有时候有遮挡的话就需要看那个类似横断位的角度(上下位),就是想象患者躺在床上,观察者站在脚的位置,从脚底看到头顶的这个视角看脑血管。

 

下图(前后位)显示椎动脉和基底动脉,以及大脑后动脉和小脑上的起始段。

 

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下图是侧位,此时双侧大脑后动脉相互重叠很严重。基底动脉显示没问题,椎动脉有一根和颈内动脉轻轻地贴上,不过还好,基本不影响阅片。

 

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然后我们为了看大脑后动脉再来张上下位的吧。大脑后动脉分为P1(交通前/中脑段),自基底动脉分叉至后交通动脉;P2(环池段),自与后交通动脉汇合处延伸至中脑后方;P3(四叠体段)四叠体水平延至距状裂,两侧P3段在间脑周围池内弯向内侧、相互靠近(这个小弯弯其实很好认);P4 (距裂段)为大脑后动脉在距状裂内的终支,也包括起自远侧大脑后动脉的皮层分支。

 

先看个模式图:

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只给模式图不给实战图是不是有点耍流氓?毕竟文章的目的是从书本到临床实践。下面两张,上图为标记好的,有点乱;下图为纯天然原始版,可以自己拿来标一下练练手。

 

这是被我标得乱七八糟的样子:

 

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下面这个是原始版的大脑后动脉,自己来标一下吧。

 

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注意,前方高能预警

颈内动脉末端和大脑后动脉这附近的Willis环是各种考试青睐的对象,由双侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、前交通动脉、后交通动脉组成。这几个也是MRA可以清楚识别的血管,算是这两篇文章的核心血管吧,也顺便来个总复习。下面来个Willis环的模式图。

 

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标注用的英文,我用鲜艳的红色把这个环凸显了出来。不过我觉得willis环在MRA、CTA上其实非常好认,只是未必有模式图这么漂亮。

 

下面上两个实战图,上面的图重点标示血管,下面的图重点勾勒出环的样子。遗憾的是,我挑了下手上仅有的一些片子,发现各要素齐全、显示清晰、线条好看的太难找了,只好拿这个凑合了,大家多包涵。右侧大脑前动脉和前交通动脉分辨的不是很清楚,我就没有标出来,大家可以在工作中自行体会。

 

这个图重点是分辨几个相关血管:

 

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下面这个图重点是体验环的感觉:

 

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好了,我们MRA、CTA常见的几个大血管就先介绍到这里了。大家快拿出手上的片子,练习练习吧。

参考文献

1. 脑血管造影诊断学. 李松年译. 中国医药科技出版社.2001年2月第一版.

2. Clinical Neuroanatomy. Stephen G.Waxman. 26th Edition. McGraw Hill. 2010.

3. 介入神经放射影像学. 凌锋、李铁林主编. 人民卫生出版社 2002年.

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