X线诊断循环系统经典问答

一、“大小半经”在胸部X线诊断中有何价值?

以某些胸部影像(胸部器官或病变阴影)的弧形边缘为边,画一假想的圆形,此圆半径的大小在胸部疾病的鉴别诊断中有一定的作用。在利用此征象分析病变时,有时还可参考“圆心”的位置。

左半心在心脏左、后,右半心在心脏右、前。具体地说,左房在心脏的后方,左室在左方,右房在右方,右室在前方。从心脏解剖位置看,食管与左半心关系密切,特别是左房。单纯左房增大、或左房与左室同时增大时,均可压迫食管并使之受压移位(右前斜位观察)。若以受压移位之食管为弧作一圆,则单纯左房增大时所作圆之半径较左房与左室同时增大时所作圆之半径为小,也就是说,前者为“小半径”,后者为“大半径”。有人认为可以借“大小半径”来鉴别二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全,大半径还可见于心肌病变和动脉硬化心脏病等。

左心室增大时,在后前位片上左心缘左室弓向左、下延伸;而右室增大时,由于心脏延纵轴向左移位,左室弓圆隆、心尖上翘。若以左室弓为边作圆,则左室增大时所作圆之半径较右室增大时所作圆之半径为大,也就是说,前者为“大半径”,后者为“小半径”。

在正常的左前斜位片上,心影大致呈圆形,左右心被均匀平分。当左心室增大时,以左室弓为边所作圆的半径小于以右室弓为边所作圆之半径,反之,当右心室增大时,以右室弓为边所作圆之半径小于以左室弓为边所作圆之半径。

二、如何判断心脏是否增大?

在X线上确定心脏是否增大的方法有三种,即测量心脏横径、心胸比率和心脏面积。在透视下一般只能根据心胸比率大致的判断心脏大小,在心脏X线片上则能较准确的测出心脏横径、心胸比率和心脏面积。用于心脏测量的X线片必须是远距离(2m)摄影片。测量心脏横径、心胸比率和心脏面积的方法及正常值见表8。

应该说明,心脏增大的部位和增大的方向不同时,对心横径、心胸比率及心脏面积的影响程度也不一样。例如,左心室增大时,心横径、心胸比率和心脏面积的变化比较明显,而右心室增大对心横径、心胸比率和心脏面积的影响就相对较小,主要影响右心横径。此外,心胸比率受体型和横膈位置的影响较大,而心脏面积测量的准确性常受体重和心脏形态的影响。可见,判断几种测量方法的结果是否准确,应考虑到上述因素的影响。

 测量心脏横径、心胸比率和心脏面积的方法及正常值

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   测量项目    影响因素       方法             正常值(cm)

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心脏  右横径   右房或/和右室   右心缘下段至中线的最大距离   男4.3±0.82

横径                                  女4.10±0.65

                                    (平均4.21±0.76)

    左横径   左室       左心缘下段至中心的最大距离   男7.80±0.79

                                   女7.26±0.67

                                   (平均7.54±0.79)

    心横径   左,右室及右   预测横径(cm)=234.3×     男12.44±0.83

    (左、   房,以左室为   体重(kg)÷身长(cm)+    女11.35±0.88

    右横径   主        常数36.01            (平均11.75±0.93)

    之和)            实测-预测=增大

心胸比率      左,右室及右   心胸比率=心脏横径÷      男0.43±0.04

          房,以左室为主  胸廓横径(胸廓横径为通过    女0.45±0.03

                   右膈顶所侧得之值        (平均0.44±0.03)

心脏面积      左右心室及    预测面积=0.6207×身高(cm)  增大百分数≤

          左右心房     +0.6654×体重(kg)-常数   10%为正常

                   42.7946

                   实测面积=0.7×纵径(cm)×

                   宽径(cm)+常数2.1

                   增大百分数=(实测面积-

                   预测面积)÷预测面积×100%

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三、如何判断心脏转位?

心脏转位的X线征象一般可作为判断左心室或右心室增大的一个指征。什么是心脏转位呢?心脏是为大血管所固定的,如果心脏以主动脉弓,左心房前壁,心室间隔后部为轴发生转动时称之心脏转位。从横膈面观察心脏转位的方向,右心室增大时先向前增大,若心前空间消失时则心脏沿轴向左后方转位,此时称为顺时针转位;左心室增大时心脏向右前方转位,此时称为逆时针转位。因左心室的侧方及后方的空间较大,左心室增大不显著时不引起心脏转位。

顺时针转位在后前位胸片上表现位右心缘向左移,有心缘第二弓变小,左心缘的肺动脉弓与右心室流出道的连线呈凸出的弧形。逆时针转位时升主动脉向右移位,右心缘第一弓增大,肺动脉弓在左心室之间凹陷。

在第一斜位上,顺时针转位时构成心影前缘的是右心室,而逆时针转位时左心室构成心影前缘的大部分。

在第二斜位上,顺时针转位时右心房构成心影的前缘,升主动脉后移,二者间可见凹陷,主动脉弧段小。逆时针转位时升主动脉前移,升主动脉与心脏之间的凹陷消失,主动脉弧段大。

四、心脏疾病患者发生心影增大以后短期内还可以再缩小吗?

心影增大是各种心脏病发展到一定阶段的表现。心肌增厚,心腔扩大,心包积液均可使心影增大。许多疾病引起的心影增大都能再缩小,但需要的时间长短不同。心影增大以后短期内(2~4周)可以再缩小的疾病有以下几种:

(1)心包积液:

心影短期内由大变小最常见于心包积液。心包积液患者的心影由大变小表示液体吸收减少或变为缩窄性心包炎,二者应借心脏形状,搏动等情况来鉴别。单纯心包内液体减少时,搏动随着心影由大变小而逐渐恢复,而缩窄性心包炎虽然心影变小,但心脏搏动情况不随心影由大变小而改善;单纯心包积液心包内液体减少时,心外形趋于恢复正常,而发生缩窄性心包炎后,心影虽也变小,但多呈三角形或其他特殊形状。

(2)心力衰竭:

某些心脏病(肺心病等)引起的心力衰竭得到控制时,扩大的心影可明显变小,并常常伴有肺静脉郁血及肺水肿的改善。

(3)手术后:

还有其他一些原因引起的心影增大经治疗后也能迅速缩小。例如,股动、静脉瘘引起的心影增大,在手术后一个月内即可明显缩小。

我们认为,对心影在短期内由大变小应具体分析,结合临床找出缩小的原因。同时还应该注意不要把因体位、呼吸时相不同所造成的心影大小变化与因疾病本身引起的心影大小变化混淆起来,以免误诊。

五、如何从心影外形诊断左心室增大?

左心室增大这一X线征象见于许多疾病,如高血压性心脏病,动脉硬化性心脏病,主动脉瓣疾病及二尖瓣关闭不全等,有的心肌病变也可表现为以左心室增大为主,肺心病在右心室增大的同时有时也有左心室增大,在先天性心脏病中可引起左心室增大的常见疾病有动脉导管未闭等。因此认识左心室增大的X线征象很重要。

左心室在心脏左侧,所以后前位和左前斜位最适于观察左室。左心室和右心室一样,可分为流入道和流出道。从二尖瓣到心尖(经过不光滑的小梁面)是左心室流入道,从心尖到主动脉瓣为流出道(经过较光滑的心壁)。左心室流出道增大表现为心左缘向左向下延伸,而流入道增大则心影后缘向后突出(在左前斜位上观察)。在教科书上,左心室增大的征象有如下几点:1、心尖向下延长,左心室上界向上移位;2、左心室弓向左增大,以上两点需在后前位上观察;3、左心室向后增大,与横膈成直角或钝角(左前斜位观察),有时可与脊柱重叠。

体型、胸廓形状(桶状胸、扁平胸)、脊柱后凸等因素的个体差异,有时给判断左心室是否增大造成一定困难,此时要具体情况具体分析。有人问,在左前斜位上左心室弓与脊柱重叠是诊断左心室增大的标准吗?实践证明,在多数情况下,这一点可以作为诊断左心室增大的标准,但在少数情况下则不然。例如:桶状胸病人左心室增大时,心影可不与脊柱重叠,而扁平胸的病人左心室不大时心影也可与脊柱重叠。那么什么是判断左心室增大的标准呢?我们感到以下两点值得注意:1、在后前位像上心胸比率一般不超过1:2,心缘各部分投影有一定比例。在正常情况下,主动脉弓占一个肋间,肺动脉和左心房占两个肋间,左心室占2~3个肋间。左心室增大时,心胸比率一般要超过1:2,左室弓在左心缘所占的比例增加;2、在左前斜位上要注意心影外形,一般说来在左前斜位上心影大致呈圆形,如果前后两部分很不对称,后下部突出很显著,则位左心室增大。另外,在心脏病的X线诊断中密切结合临床是十分重要的。

六、小儿心脏影在X线上有何特点?

小儿的心影与成人不同,在平片诊断上不考虑到这一点是不对的。其主要特点为:

(1)由于小儿主动脉和肺动脉几乎同高,又由于胸腺影重叠,使心影基底部比成人宽。若基底部狭窄,倒可能是异常现象。如大血管转位,肺动脉闭锁,三尖瓣狭窄及重症胸腺缩小等,均可表现为基底狭窄的球形心,此时肺野血管影不增强。

(2)新生儿,婴儿的心影横径大。心胸比率在新生儿可为60%,婴儿可为55%。判断心影横径增大时要注意与成人的不同之点。

(3)心尖位置高。一般认为心尖位置高是右室增大的征象,但未满六个月的婴儿心尖位置高是正常现象。

(4)到了学龄期,心影的右缘才可分辨出二弓左心缘才可分辨出三弓(或四弓)。

(5)气管偏左应疑为右位主动弓。但因小儿照相时颈部易动,不能轻易诊断气管偏位。有人报告法乐氏四联症的病人右位主动脉弓占20~30%。

(6)肺血量的多与少。在小儿,肺血管影纤细,肺血少不如肺血多容易确定。

既然小儿心影有这些特点,什么是诊断新生儿、婴儿、学龄前儿童心脏病的根据呢?我们认为仍然是心影的位置、大小、形状、搏动和肺血量,只是在判断时应充分注意小儿的心影与成人的不同之点。在心影的各种变化中除心影位置外,心影形状变化和肺血多是比较好掌握的两个征象。判断心影是否增大要取慎重态度,特别是新生儿和婴儿。

七、什么是肺门舞蹈?

“肺门舞蹈”是一个X线征象,指在透视下可见两肺门的粗大肺动脉扩张并有比较明显的搏动。肺门舞蹈主要见于自左向右分流的先天性心脏病,其产生的原因是:在心室收缩期,有较多的血量冲入肺动脉,使肺动脉在收缩期和舒张期压力差增大。可见肺门舞蹈这一X线征象的先天性心脏病有:

(1)心房水平从左向右分流的先天性心脏病,如房间隔缺损。

(2)心室水平从左向右分流的先天性心脏病,如室间隔缺损。心内膜垫缺损则于心室和心房水平均有分流。

(3)在主动脉与肺动脉之间从左向右分流的先天性心脏病,如主、肺动脉间隔缺损及动脉导管未闭。

肺门舞蹈这一X线征象常见于动脉导管未闭和房间隔缺损。这一征象也见于某些后天性心脏病如肺心病、二尖瓣心脏病。

八、在X线上怎样分析肺循环异常?

肺循环异常是一些心脏病的重要X线征象之一。分析肺循环异常时,首先要认识正常的肺血管影像,同时要认识各种肺循环异常的X线表现及其临床意义。具体地说,应会分析肺动脉血增多,肺动脉血减少,肺淤血,肺水肿及肺动脉高压的X线表现,再结合其他X线征象和临床症状去理解产生肺循环异常的原因。在胸片上观察肺循环异常的X线征象时应注意以下几点。

(1)鉴别是肺动脉异常还是肺静脉异常;

(2)当肺门血管影增大时,应区别是肺动脉扩大还是肺静脉扩大;

(3)肺野的透明度有无异常;

(4)有无隔线及胸腔积液。

肺循环异常的初期在X线上无明显的表现。当在X线上表现出肺循环的异常时说明肺循环异常已到一定程度。例如,由左向右的分流可引起肺动脉血增多,有人认为当在胸片上能认出肺动脉血增多,有人认为当在胸片上能认出肺动脉影增粗时,肺循环血量与体循环血量之比已大于2:1(正常时肺循环量与体循环量相等),当肺循环血量与体循环之比达4:1时,肺动脉的管径为正常的1.5~2倍;当肺循环血量与体循环之比达8:1时,肺动脉的管径为正常的2~3倍。肺静脉血量增多,肺静脉压为1.6~2.4kPa(12~18mmHg)时,可见肺上野血管扩张及肺下野血管变细;肺静脉压达2.4~3.3kPa(18~25mmHg)时,即已超过了血浆的胶体渗透压,因发生间质性肺水肿,可出现隔线和袖口征;当肺静脉压达3.3~9.3kPa(25~70mmHg)时可发生肺泡性肺水肿。肺动脉收缩压在4.0~5.3kPa(30~40mmHg)时,肺动脉高压的X线征象不明显;当肺动脉收缩压达5.3~9.3kPa(40~70mmHg)时,肺动脉高压征象即已明确;当肺动脉收缩压达9.3kPa(70mmHg)以上时,肺动脉高压的X线征象已非常明显。

各种肺循环异常的X线表现见表9:
各种肺循环异常的X线表现

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   肺动脉血增多     肺动脉血减少     肺淤血   间质性肺水肿 肺动脉高压

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原因 1.心排血量增加:如  1.右心排血受阻: 如  毛细血管后  同左    1.肺动脉血流量

   甲状腺机能亢进,   肺动脉瓣狭窄,法乐  ——肺静脉        增加及右心排

   贫血,肺心病高排血  氏三联症或四联症,  (包括左心房       血量增加

   量状态等       三尖瓣闭锁等     和左心室)阻       2.肺动脉血栓各

   2.左向右分流:如房  2.肺动脉阻力增高:   力增加:如        种动脉炎

   或室间隔缺损,动脉  如原发或继发肺动脉  二尖瓣狭窄,       3.肺胸疾病:如

   导管未闭等      高压         冠心病等         肺气肿,慢性

              3.肺动脉血栓或栓塞等              支气管炎

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X 线 1.肺动脉血管阴影   1.肺动脉血管阴影变细  1.上肺静脉扩 1.同肺   1.肺动脉外围分

表线 增粗         2.构成肺门的肺动脉阴  张,下肺静脉 淤血   支纤细

   2.构成肺门的肺动脉   影正常或缩小     缩窄或正常  2.克氏A, 2.肺门肺动脉扩

   影扩大,有时可见搏  3.肺野透明度增加    2.构成肺门的  B,C   张,肺动脉段

   动,肺动脉段突出               上肺静脉扩张 线出现   突出

   3.肺野透明度正常               肺门增大   3.胸腔少

                          3.肺野透明度 量积液

                          降低

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注:1. 发生肺泡性肺水肿时,两肺野可出现蝶翼状或斑片状阴影;2. 肺静脉高压时,在肺野内的表现是肺淤血和间质性肺水肿的各征象的总和。

九、X线检查发现心脏、大血管钙化有何价值?

主动脉,冠状动脉,心脏瓣膜,心内膜及内膜下,心包等部位均可发生钙化。采用胸部平片,体层,记波摄影等可以发现钙化。近年来开展了高电压照片,增强透视,X线电影,CT检查等方法,发现心血管钙化的机会就更多了。X线检查发现心血管钙化对于诊断和治疗有价值。

主动脉钙化:可见于动脉硬化,梅毒性动脉炎。前者的钙化多发生在主动脉弓部,呈月牙状,而后者的钙化可发生在升主动脉及主动脉弓,多呈连续的线状。

冠状动脉钙化:多在尸检中发现,X线检查发现的机会较少。

心脏瓣膜钙化:二尖瓣区的钙化可发生在瓣叶,纤维环即乳头肌,钙化可呈星状,块状及不规则状,多见于风湿性瓣膜病。发现这些钙化对于手术方式的选择和估计预后有帮助。

心内膜及内膜下钙化:可发生于左心房壁,比较少见,可见于风湿性瓣膜病。

心包钙化:多见于缩窄性心包炎,在正位高电压摄片及侧位片上显示较清楚,表现为沿心影边缘的弧线状阴影。

十、观察心脏记波摄影片时,应怎样分析波形、波幅和波数?

记波摄影是观察心脏和大血管搏动的特殊检查方法,可分为连续式记波摄影和阶梯式记波摄影两种。目前运用较为广泛的是连续式。在观察连续式心脏记波摄影片时,应怎样分析波形、波幅和波数呢?

波形与舒张期的长短有密切的关系。以连续式记波摄影片上的心室波为例,上缘较倾斜代表心室舒张期,下缘较平直,代表心室收缩期。正常人的心率以每分钟75次计,每一心动周期约0.8秒,心室收缩期与舒张期之比为3:5。若舒张期缩短,心室波的上缘也就变短,使波形发生改变。于缩窄性心包炎及心肌病变可见到这种变化。

波幅与心脏搏出量及脉压差的大小有关。心脏搏出量减少时,波幅变小。心包积液,缩窄性心包炎,心肌病是可有此种表现。主动脉瓣关闭不全时,由于脉压差较大,波幅也变大。

波数的多少反映了心率的快慢,心率则与患者的精神状态,有无传导障碍以及许多其它因素有关。波数的多与少可与波幅和波形的异常并存。

分析记波摄影片时首先应认识在后前位上心影各弧段波形和波幅的特点。心室波上斜下直,主动脉波则与此相反,心房波为心房运动与心室传导的双峰综合波。左心室波幅为6~8mm,主动脉波幅为4~5mm,肺动脉波幅为2~3mm,心房波幅为1~2mm。

在判断心室有无波形时应注意不要将呼吸误认为心血管搏动。在前者,主动脉与心室的波形相同,借此可与心血管搏动区别。在判断波幅是否变小时应注意不要将近膈面的左心室段小波误认为异常,因为在正常时从心尖部到心底部波幅可以逐渐增大。与异常的区别是非区域性。升主动脉段及右心房段的波幅正常时均小于左侧,切勿认为是异常。如后前位的记波摄影所见与其他检查结果不符时可作左前斜位记波摄影或透视进一步观察。

十一、哪些先天性异常能引起上纵隔血管影增宽?

能引起上纵隔血管影增宽的先天性异常有肺静脉畸形引流、左上腔静脉残留、双主动脉弓、右位主动脉弓等。

(1)肺静脉畸形引流:一部或全部肺静脉不与左心房相通而直接与右心房、腔静脉或其主要分支相通的畸形,称为肺静脉畸形引流。按其引流部位的不同,可分为心上型,心脏型,心下型,和混合型。心上型指肺静脉血引流至左上腔静脉,左无名静脉,右上腔静脉及奇静脉等。心脏型指肺静脉血引流至右心房或冠状静脉窦。心脏下型指肺静脉血引流至下腔静脉,门静脉,肝静脉等。引流至多个部位者称为混合型。异常引流径路多为左上腔静脉,冠状静脉窦,右心房及门脉系统。完全性的肺静脉畸形引流不仅有由左至右的分流,而且还有由右至左的分流(通过房间隔缺损或未闭的卵圆孔)。

在完全性肺静脉畸形引流中,如果肺静脉血引流至左上腔静脉,则能形成双上纵隔阴影增宽。此时肺静脉血集中在共通的肺静脉,经左上腔静脉→无名静脉→右上腔静脉流至右心房,因此使这些静脉扩张,上纵隔阴影增宽。扩张的血管影与心影相连,状如“8”字哑铃形。在部分性肺静脉畸形引流中,如左肺静脉引流至左上腔静脉,也能形成与上述影像类似的X线表现,但此时肺静脉扩大不显著。

(2)左上腔静脉残留:残留的左上腔静脉通过冠状静脉窦开口于右房。左、右上腔静脉之间有上腔静脉间静脉,在X线上,与左上纵隔阴影的外侧可见带状影,在食管造影时于侧位或第一斜位上可见扩张静脉窦的压迹。

(3)双主动脉弓及右位主动脉弓:升主动脉在气管前上行,与气管和食管的两侧形成两个动脉弓时称双主动脉弓。两个主动脉弓各自分出颈总动脉和锁骨下动脉,然后会成降主动脉下行,走行在食管后方。当双主动脉弓的某一侧占优势时可压迫气管,有时在两侧均压迫气管。食管造影时,于后前位上可见食管有双向压迹,在侧位可见食管后缘有压迹。

右位主动脉弓与左侧主动脉弓的分支相同,只是转位而已。可有异常左锁骨下动脉及左动脉导管。右位主动脉弓有时与双主动脉弓较难鉴别。

十二、在先天性心血管疾病的诊断中有哪些比较常见的特殊的X线征象?

一些特殊的X线征象对某些先天性心血管疾病的诊断很有帮助,比较常见的有以下几种征象:

(1)漏斗征:在后前位胸片上表现为主动脉弓下方的降主动脉起始部扩张,其以下降主动脉与肺动脉段相交处又骤然内收,状似漏斗。这种表现见于动脉导管未闭。

(2)肺门舞蹈征:表现为肺门部较大肺动脉扩张、搏动明显增强。肺门舞蹈征可见于房或室间隔缺损、动脉导管未闭、心内膜垫缺损等。

(3)“8”字征:此征见于完全性肺静脉畸形引流。因两侧上腔静脉或/和无名静脉扩张,两上纵隔阴影增宽并向外膨隆。增宽的纵隔阴影与其下方的心影相连,状如“8”字,故称“8”字征。

(4)升主动脉明显增宽:此征与搏动增强并存,可见于永存动脉干。

(5)肋骨切迹:为迂曲扩张的肋间动脉对肋骨下缘的压迫侵蚀所致。在X线片上可见肋骨下缘呈凹陷的切迹。这一征象见于先天性主动脉缩窄。

(6)“3”字征:见于先天性主动脉缩窄。此征的上弧为扩张外凸的左锁骨下动脉或缩窄部近端的主动脉弓,下弧为缩窄后主动脉扩张,两者间的切迹即为缩窄部位。

(7)纵隔血管影狭窄:可见与大动脉转位。在后前位片上表现为纵隔血管影狭窄,但在左前斜位上可见纵隔血管影增宽。

(8)镰刀征:此征可见于部分性肺静脉畸形引流。表现为自肺门下部通向膈下的带状血管阴影,此影沿右心缘走行,多与右心缘平行,状似镰刀,故称镰刀征。

(9)食管双压迹:此征可见于双主动脉弓,在后前位片上于上纵隔两侧可见突出的主动脉结,食管造影时于后前位可见食管有双向压迹。

十三、X线检查可以作“二尖瓣型心脏病”或“主动脉瓣型心脏病”的诊断吗?

在X线上,心脏增大和心脏的旋转可引起心影形状的改变。心脏影普遍增大也称为普大型心脏,心包积液所引起的心影增大也称为普大型心脏。普大型心脏的X线表现是心影均匀的向两侧增大。“二尖瓣型”心脏在正位像上表现为主动脉结缩小或正常,肺动脉段膨隆,左心缘下部略圆隆,心尖上翘,整个心脏状似梨型。“主动脉瓣型”心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出,左心室段突出,心腰凹陷,整个心脏状似靴型。

由上可见,所谓普大型、二尖瓣型及主动脉瓣型等不过是为了便于描述心脏阴影外形变化所应用的名词,它不代表任何具体的心脏大血管疾病。因为它是X线征象而不是疾病,所以在X线诊断报告中诊断“二尖瓣型心脏病”、“主动脉瓣型心脏病”或“普大型心脏病”是不恰当的。二尖瓣型心脏常见于二尖瓣疾病(特别是风湿性二尖瓣狭窄)、间隔缺损(特别是房间隔缺损)、肺心病、肺动脉瓣狭窄等。主动脉瓣型心脏常见于主动脉瓣疾病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病等。普大型心脏病多见于大量心包积液、心肌病、联合瓣膜病等。

在作心脏病的X线诊断时除应注意分析心影形态,哪一个心房或心室增大之外,还应注意肺血的变化以及临床上杂音的性质、心电图、超声改变等。如果心影呈二尖瓣型,肺循环高压,在心尖部听到舒张期杂音时可考虑为二尖瓣狭窄。如果心影呈二尖瓣型,有肺动脉高压、慢性支气管炎及肺气肿,并有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等右心功能不全的表现,三尖瓣区有收缩期杂音或无杂音时可考虑为肺心病。如果心影呈二尖瓣型,肺血增多、胸骨左缘第二、三肋间可闻Ⅱ~Ⅲ级以上的收缩期杂音时,可考虑为房间隔缺损。如果心影呈主动脉瓣型,血压增高并有左心功能不全症状者可考虑为高血压性心脏病。如果心影呈主动脉瓣型,有充血性心力衰竭症状,心尖及胸骨左缘可闻收缩期杂音,无高血压病史,心电图示有心律紊乱或出现异常Q波时可考虑为充血性心肌病。当心影呈普大型,有心包填塞症状,听到心包摩擦音,透视下可见心搏减弱或消失时可考虑为心包积液。当心影呈普大型,患者心悸、气短,心尖或胸骨左缘听到Ⅱ级左右的收缩期杂音,心电图示有心律紊乱或异常Q波时亦应考虑为充血性心肌病。

十四、根据X线影像能诊断心功能不全吗?

心功能不全是指在心脏失去代偿能力的情况下,由于心脏不能正常的排出从大静脉回流来的血液,动脉系统发生供血不足,而静脉系统发生淤血。心功能不全的初期常仅累及心脏的一侧,可分左心和右心功能不全,继续发展则成为全心功能不全。

引起左心功能不全的常见疾病有高血压病、冠状动脉疾病、主动脉瓣关闭不全或狭窄、二尖瓣关闭不全等。

引起单纯右心功能不全的常见疾病有肺心病、肺动脉瓣狭窄及房间隔缺损等。此外,许多右心功能不全是继发于左心功能不全。

左心功能不全主要病理表现为肺淤血,在X线上表现为肺静脉增宽。发生间质肺水肿时增宽血管影边缘变模糊,并可有小叶间隔增厚(克氏线出现)及胸腔积液(包括叶间积液)。若出现从肺门向周围扩延的大片阴影时说明有肺泡性肺水肿的发生。心影增大以左侧为主。但有时仅从心影上判断有无左心功能不全比较困难。

心功能不全引起的胸腔积液多见于右侧,这是为什么呢?这于产生胸水的过程有关。壁层胸膜的静脉回流,大部分入奇静脉系统,而脏层胸膜的静脉主要入肺静脉。心功能不全可引起左房、右房压力上升,因而产生胸水;由于右肺平均静脉压大于左肺,右肺容量大于左肺,右肺的表面滤出面积也大于左肺,因此心功能不全时以右侧胸腔积液为常见。

右心功能不全的主要病理表现为体静脉系统淤血(包括门静脉循环)。在X线上,心影增大以右心为主,可见上腔静脉和奇静脉的扩张。一般认为克氏线的出现是左心功能不全的表现,但近年来有人认为,右心衰竭也可出现克氏线。因为右心衰竭时,体循环静脉压升高,使胸导管引流发生障碍,从而发生淋巴淤滞,在胸片上则可出现克氏线,但出现的机会要比左心功能不全少的多。

心功能不全的诊断应以临床症状和体征为主,无视临床症状和体征诊断心功能不全是不够全面的。但另一方面,X线检查结果也能提供许多对临床很有价值的资料。据某些文献报导,一部分心功能不全的病人间质性肺水肿的X线表现出现在临床表现之前,如能及时发现这些征象,对病人的诊断和治疗就很有帮助。

十五、四弧征、双弧征、食管移位是二尖瓣狭窄的特征性X线表现吗?

二尖瓣狭窄所致的血液动力学变化可引起左心房和右心室增大,因而在后前位像上心影右缘可出现双弧征,血管心脏的左缘可出现四弧征,食管造影时在右前斜位上右可见食管移位。其他心脏病也可出现这些征象吗?根据我们观察可以出现这些征象,但出现的机会比二尖瓣狭窄要少。有时误诊是由于对病情缺少全面分析,孤立的看待某一征象。

我们观察双弧征、四弧征和食管移位分别可见于下列疾病:

右心缘双弧征:可见于二尖瓣狭窄、心肌病等。

左心缘四弧征:可见于二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、动脉导管未闭等。

食管移位:可见于二尖瓣狭窄、动脉导管未闭、缩窄性心包炎、心肌病、动脉硬化性心脏病等。

单纯二尖瓣关闭不全也可有左心房增大的X线征象,但在临床上,单纯二尖瓣关闭不全远较单纯二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄合并关闭不全少见。

十六、二尖瓣分离术后进行胸部X线检查应注意观察什么?

二尖瓣分离术是治疗二尖瓣狭窄的一种外科方法,手术的目的是将瓣膜交界的粘连分开,以扩大瓣膜口,使在舒张期有足量的血液由左心房至左心室。二尖瓣分离术可改善二尖瓣狭窄所致的心肺血液动力变化,因此心肺血液动力变化的改善情况是判断术后疗效的客观标准之一。具体方法是将术前与术后的X线片进行对比。根据我们观察,X线表现是否改善与临床是否好转是一致的。

(1)手术后X线检查:指在术后1~2天内进行的X线检查,目的是观察有无术后并发症。术后1~2天心影较术前增大,为心包反应所致;胸膜反应可导致胸腔积液,一般积液量不多,两周之内即可吸收。在并发症中应注意有无肺炎、肺不张、肺梗塞等。

(2)术后近期变化:指术后4~6个月的变化而言,此时肺淤血有明显改善者占85%,轻症者心影可恢复正常。

(3)术后远期变化:指术后一年以上的改变而言。此时如病情恶化,可发现以下改变:

1)肺循环高压再现或加重,这种情况可见于二尖瓣再狭窄。

2)心脏改变:①右心室大,见于二尖瓣再狭窄、三尖瓣关闭不全;②左心室大,见于继发二尖瓣关闭不全;③全心大,见于风湿活动和心肌损害。

据统计,二尖瓣分离术后的大部分病例其临床症状较术前有不同程度的好转。在X线上,肺淤血情况可较术前改善,心脏亦可较术前缩小。

十七、在心肌疾病的X线诊断中应注意什么?

在后前位胸片上,心肌疾病的心影形状可以很不相同。例如,其影像可以在正常范围内,也可以与心包积液、风湿性二尖瓣心脏病、主动脉瓣心脏病时的心影形状颇相似。因此,在心肌疾病的诊断中要注意以下各点:

(1)把其他心脏病一一排除后方可诊断心肌疾病。应该把临床、X线、心电图、超声等各种检查结果结合起来分析,必要时还要进行其他特殊检查。只从X线影像出发可发生误诊。

(2)如前述,心肌疾病时的心影形状可以很不相同,心横径的大小差别也很大,只有把心影的大小、形状、搏动、肺内改变等各种表现结合起来分析,才能使诊断更接近于正确。心脏搏动可以普遍性减弱或仅左心室部减弱,肺内改变可为肺淤血,间质性肺水肿及肺泡性肺水肿。肺内改变与心影的大小无平行关系,心影明显增大时可无肺内变化,而有肺内变化时心影可接近于正常。

(3)鉴别心肌疾病的种类时要重视临床情况及病史,如病毒性心肌炎有病毒感染史(如感冒),家族性心肌病有家族史,产后心脏病患者于妊娠最后期,产后有心脏病症状等。原发性心肌病则常查不出原因。

十八、心室膨胀瘤在胸部平片上有哪些表现?

在范围较大的心肌梗塞病例,梗塞部位的心室壁在心室腔内压力的影响下显著地向外膨出时,即形成心室膨胀瘤。常于发病几周后才被发现。心室膨胀瘤好发生在左心室前壁及侧壁,因冠心病时,营养该部的冠状动脉前降支最常受累。心室膨胀瘤可分急性和慢性两种。慢性心室膨胀瘤是X线检查的对象,可分为限局性和弥漫性。虽然普通透视、拍片以及记波摄影对诊断心室膨胀瘤受一定限制,但有些征象可提示心室膨胀瘤的存在。这些征象是:①左心室部,特别是心尖搏动减弱或出现矛盾运动;②左心室明显增大,边缘不自然;③左心室限局性膨出,有时于膨出部位可见钙化。诊断左心室后部膨胀瘤要慎重,因这个部位的膨胀瘤少见。左心造影可以确定诊断。

十九、心肌梗塞后综合征患者作X线检查能发现什么样的改变?

心肌梗塞发作后几天至8周内出现心包炎、胸膜炎及肺炎症状时称为心肌梗赛后综合征。有人认为此综合征是心肌坏死组织产生抗原并引起自家免疫所致。

心肌梗塞患者中有3~4%发生心肌梗塞后综合征。在临床上有胸痛者占77%,疼痛部位可发生在胸骨下、心脏部位、颈部、下颌部、肩胛部、上臂、锁骨上部、心窝部及右季肋部。发热者占66%,一般在38~39℃之间,高者可达40℃。心肌梗塞后综合征在X线上表现为胸膜炎者占68%,两侧少量积液多见。心包炎占78%,表现为心影急速扩大。肺炎较少见,占28%,病灶呈索条状或斑点状,好发生在基底部。

二十、如何诊断产后心脏病?

产后心脏病是一种心肌病。有人认为产后心脏病是原发性心肌病,因妊娠、分娩而恶化;也有人认为是继发心肌病,或因妊娠、分娩使全身发生异常(如代谢障碍)而引起,或是妊娠、分娩的伴发病(如病毒感染)。总之原因尚不明了。目前尚缺少产后心脏病的统一诊断标准,有以下几点可供诊断时参考:

(1)妊娠前无心脏病历史(无症状及物理检查证据)。

(2)出现心功能不全症状和体征与妊娠、分娩有关。有人认为妊娠最后期至产后5个月内出现心功能不全症状者可诊断产后心脏病;也有人提出以产后2~20周作为标准;又有人定为产后3个月以内……。

(3)心功能不全治愈后经检查可除外器质性心脏病。

二十一、产后心脏病有哪些X线表现呢?

(1)心脏普遍增大,少数病例心外形似烧瓶。有人认为右房、右室增大比原发性心肌病明显。也有人经观察证明,有左室增大明显者,也有右室增大明显者。

(2)心脏搏动减弱。

(3)肺淤血及肺水肿。

根据我们的认识,产后心脏病是一种心肌病。心脏的X线表现差别很大,有的心影正常,有的以左心增大为主,也有的以右心增大为主。肺淤血、间质性肺水肿或肺泡性肺水肿是较常见的征象。目前尚难从X线表现上提出一个诊断产后心脏病的可靠的特征性变化,必须结合临床材料作诊断。

二十二、如何诊断左心房粘液瘤?

粘液瘤是一种最常见的心脏原发性良性肿瘤,约占心脏原发性良性肿瘤的50%。粘液瘤起源于心内膜内皮细胞,多在房间隔出发生,附着于卵圆孔附近。据统计,发生于左心房者占75%,也可见于右心房,少数病例发生于左、右心室内。在胸片上,左心房粘液瘤表现为左心房增大、肺淤血、间质性肺水肿,易误诊为二尖瓣型心脏病(尤其是二尖瓣狭窄)及心肌病。可见,平片检查对于粘液瘤的定性诊断有较大的限度。

粘液瘤在临床上有一些特征。病人的心慌气短症状与体位有关。例如,有的病人主诉夜间心慌憋气、需坐起或反复翻身,以使症状减轻之后方能入睡。这种特点反映了临床症状与体位之间的密切关系。听诊时,于心尖区可闻Ⅰ~Ⅱ级的收缩期杂音及强弱有变化的舒张期杂音。有时杂音可以消失,这与肿瘤堵塞或脱出瓣孔有关。在临床上粘液瘤与风湿病的不同点之一是无风湿病史。有间歇性晕厥史,心衰经内科治疗无效,也是本病的特点。

当在胸片上发现二尖瓣型心脏的X线表现时,应主动询问病史,以初步判别有无左心房粘液瘤存在的可能性。左心房粘液瘤病人进行超声心动图检查时可发现舒张期二尖瓣前叶下面充满云雾状回声波,收缩期左心房内亦可见云雾状回波。B型超声检查于左心房内可见肿物,随心脏的收缩与舒张来回摆动于二尖瓣上、下。

选择性肺动脉造影检查可以发现左心房内有充盈缺损,但应注意与血栓、息肉样纤维瘤及转移癌鉴别。

二十三、如何诊断直背综合征?

直背综合征又称为扁胸综合征。由于胸椎生理弯曲度消失,胸廓前后径变窄,使心脏置于狭小的胸骨与胸椎之间,从而产生一系列症状。Rawlings称之为“假性心脏病”。患者在胸骨左缘2~3肋间可听到1~4级收缩期杂音,P2亢进。有的患者有活动后心慌、胸闷、头昏、乏力等症状,有的则无自觉症状。心脏杂音的产生是由于胸廓前后径变窄,使右心室流出道紧贴前胸壁,以致使正常的生理喷射性音响易于传导出来。此时心电图、超声心动图检查大多正常。

胸部X线片是诊断直背综合征的一个重要依据。在正位胸片上两肺血无明显改变,心影呈二尖瓣型,肺动脉段轻凸或平直,心胸比一般偏大。在侧位胸片上可见胸矢状径变小,尤以第8胸椎平面显著,流出道紧贴前胸壁。当胸廓横径与矢状径之比大于2.5时,则应考虑直背综合征的可能。胸廓横径系指在右膈顶水平胸廓内缘之最宽径。矢状径为第8胸椎椎体前中部至胸骨后缘之间径(成人减2mm,小儿减1mm,作为胸内壁软组织厚度)。

根据DeLeon氏等的资料,直背综合征病人的胸廓前后径与胸廓横径之比值明显减小。在正常男性,该比值为47%,而患本征之男性病人为35.8%;在正常女性,该比值为45.7%,而患本征之女性为37.3%。这些数据可供诊断时参考。

总之,在诊断直背综合征时,直背(扁平胸)和心底部明确的杂音是两个必要的条件,而且首先要排除器质性心脏病(如房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、特发性肺动脉扩张等)的存在,然后才可考虑本病。

二十四、慢性支气管炎为什么会引起肺心病?

支气管肺泡系从解剖和生理上可分为通气部分和换气部分。从气管到终末细支气管司通气功能,而终末细支气管以下直到肺泡司气体交换功能。慢性支气管炎的病理改变主要发生在支气管肺泡系,它可导致肺气肿并进而引起肺心病。现将其病理生理演变过程及每一过程的X线所见列表说明。

表10 慢性支气管炎引起肺心病的病理生理演变过程及其X线表现

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患病部位       X线表现                病理变化

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通气部分(气管、  两肺纹理强            内膜肿胀,分泌物多,支气管痉挛,可发

支气管)                       生支气管梗阻

换气部分(肺泡   两肺透明度高、横膈位置低、活动  肺泡压力增加,肺泡膨胀破裂,可产生肺

系)        减弱等。可见肺大泡        气肿和肺大泡

血管部分      中心肺动脉扩大、外围肺动脉变细  肺内纤维性病变,毛细血管扭曲及梗阻,

          ,右下肺动脉>15mm       肺内毛细血管床减少,产生肺动脉高压

心脏        1.肺动脉段膨出、心尖上翘;    为克服肺动脉阻力、右心负担加重,右心

                           室肥厚或扩张

          2.除主要为右心室增大表现外,尚  由于血气异常及心脏排血增加,可引起

  有心横径宽、左心缘向左、下延伸等左心室增大表现  左室增大

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二十五、肺心病可引起心影及肺动脉什么样的改变?

近年来国内关于肺心病的X线诊断问题报导较多,图2-10介绍了其中的部分材料。由于各单??观察的??况不同??所引用的数字也不完全一致。在图2-10所示的诸种X线征象中,以右下肺动脉增宽、肺动脉段抬高增大,以及心横径增宽最为常见。

我们认为,右下肺动脉第一分支宽径大于15mm可能是正常表现,也可能是病理表现。所以,右下肺动脉宽径大于15mm时必须结合其他X线表现、结合临床才可正确判断其诊断意义。我们分析了50份正常胸片并测量了右下肺动脉宽径,发现9mm 2人,10mm 2人,11mm 1人,12mm 12人,13mm 12人,14mm 10人,15mm 6人,16mm 4人,17mm 1人。其中9~15mm 45人,占90%,16~17mm 5人占10%。由此可见,少数正常人右下肺动脉第一分支宽径也可大于15mm。在肺心病的X线诊断中不少地区和单位都强调右下肺动脉第一分支宽径大于15mm的诊断价值,指出肺心病人的64.2~95.7%有此表现,不过这也说明了肺心病的患者右下肺动脉不是百分之百大于15mm。不大于15mm均属正常吗?假如本来右下肺动脉较小,虽然增大了,但仍不超过15mm,也应该算异常。怎样解决这个问题呢?应结合其他材料来判断。此时要注意肺血量是否增多、中心部肺动脉及周边肺动脉是否成比例的变细、右心室是否增大,还要重视病史和临床症状。如有以前照片比较,从动态观察过程中证明右下肺动脉第一分支较原来明显增宽,就更有帮助。用简单方法处理右下肺动脉第一分支大于15mm这一征象会发生诊断上的错误。

肺心病的X线征象(文字部分)

1.肺血增多(50%);2.右下肺动脉第一分支宽径>15mm(64.2~95.7%);3.肺动脉段段高增大(64.5~88.6%);4.右心室增大(25~53.1%);5.心横径增大(41.1~73.9%);6.左心室增大(18.6~46%)

二十六、X线检查及其他几种检查方法在肺心病诊断中起什么作用?

肺心病的临床常用检查方法有肺功能检查、血气分析、X线检查和心电图等。这些检查方法表示了疾病的不同侧面,是互相补充的,因而片面地强调某一种方法更准确是不恰当的。上述各种检查方法在肺心病诊断中的作用可用表11说明。

国内在肺心病的X线所见与心电图改变的关系方面有一些研究。如有人研究右下肺动脉宽度和心电图的关系,也有人分析右心室扩大和心电图的关系。有人经分析发现,在X线上有心尖上翘表现的49例肺心病中,心电图有右室肥厚者26例,占53.1%。还有人指出,在X线上右下肺动脉>15mm时,心电图表示右心室肥厚者占50%,电轴右偏者占42%,肺性P波者占48%,顺时针转位者占38%。上述数字说明X线检查结果与心电图所见有一定平行关系,但又不完全一致。由于X线检查与心电图检查是反映两个不同的侧面,出现这种情况时不难理解的,在临床应用时也应了解这一情况。

几种检查方法在肺心病诊断中的作用

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病  理   检查方法     结             果

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通气障碍  胸部X线检查  肺气肿 纹理重 纤维变

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      肺功能测定   1.最大通气量预计值及时间肺活量百分率(1秒)<50%

              2.残气量占肺总气量>50%

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换气障碍  血气分析    1.动脉血氧饱和度<80%

              2.二氧化碳分压>50mmHg

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循环障碍  胸部X线检查  1.肺动脉段凸出;2.中心肺动脉大,外围肺动脉纤细;

              3.右肺下动脉>15mm;4.右室及左室增大

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      心电图     1.心电图电轴右偏(>+90°);2.明显顺时针转位

              3.肺性P波或尖型P波>1/2R电压;4.不完全或完全右束支传导阻滞

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二十七、在平片上观察胸主动脉瘤时应注意什么?

在胸部平片上,胸主动脉瘤的X线诊断一般不困难,但仍有少数病例可误诊为纵隔肿瘤或正常,也可把其他病变(如肺动脉扩张)误认为升主动脉瘤。分析胸主动脉瘤的影像时以下几点值得重视:

(1)部位:一般来说升主动脉瘤在纵隔右前方,降主动脉瘤在左后方。发生在升部者可为创伤性动脉瘤、梅毒性动脉瘤等,发生在弓部者可为梅毒性动脉瘤、动脉粥样硬化性动脉瘤、创伤性动脉瘤等,发生在降部者可为动脉粥样硬化性动脉瘤、先天性动脉瘤、创伤性动脉瘤等。

(2)形状:可为囊状、梭状和混合型。囊形者见于梅毒性、感染性、先天性及动脉粥样硬化性动脉瘤,梭形者可见于动脉粥样硬化性及先天性动脉瘤。

(3)钙化:可见于动脉粥样硬化性、梅毒性动脉瘤等。

(4)搏动:有附壁血栓的动脉瘤可无搏动,这种情况可见于感染性及梅毒性动脉瘤。

(5)伴有主动脉延长弯曲:见于动脉粥样硬化性动脉瘤、先天性动脉瘤等。

(6)其他:发现主动脉炎、升主动脉线状钙化对于梅毒性动脉瘤的诊断有帮助;感染性动脉瘤中的结核性动脉瘤患者可同时有血行播散性结核、肺门-纵隔淋巴结结核;创伤性动脉瘤时应注意有无异物等外伤性所见。

此外,在分析动脉瘤的X线征象时应注意心脏及其周围骨质有无异常改变。

二十八、无名动脉延长迂曲在胸片上有何表现?

无名动脉从主动脉弓的右侧发出,向右上斜行,经右头臂静脉和气管之间,至右胸锁关节处分为右锁骨下动脉和右颈总动脉。无名动脉的一端为主动脉弓所固定,另一端为颈部组织固定。当发生主动脉粥样硬化或高血压时,主动脉扩张伸展,主动脉弓及无名动脉向头侧抬高。由于其上方固定,以致无名动脉弯曲,构成了右上纵隔的边界,使右上纵隔影增宽。这种表现容易误诊为纵隔肿瘤或无名动脉瘤。Christensen氏分析了200例50岁以上者的胸片,发现右无名动脉延长迂曲引起右上纵隔明显增宽者占25.9%,右上纵隔旁有突向肺野内肿块表现者占0.5%。

Schneider等指出,本病的临床特点为:①所有病人的年龄均在40岁以上;②以女性、胖人为多;③常有动脉粥样硬化或/和高血压;④常有心脏增大;⑤有时在右锁骨上窝能触到一个小的有搏动的肿块。

本病的X线表现为:①右上纵隔增宽或呈从右纵隔突向肺野内的肿块阴影;②肿块外下缘清楚,上缘模糊且无明确边界;③肿块下界与主动脉弓不能分开;④肿块状阴影的边缘有时可见线状钙化;⑤气管不受压,肿块不随吞咽动作移动,此点有助于与胸内甲状腺鉴别;⑥透视下或记波摄影可见肿块状阴影有搏动。

在日常工作中,在50岁以上出现无名动脉延长迂曲者并不少见,但应注意根据上述临床和X线征象与其他疾病进行鉴别。经胸片和体层摄影检查者仍难以确诊时,可作CT检查或主动脉造影。

二十九、升主动脉扩张可见于哪些疾病?

升主动脉内血液的反流、血管壁的病变、血液通过狭窄的主动脉瓣口后形成漩涡以及体循环高血压等因素均可引起升主动脉的扩张。从病变的部位来看,这一X线征象可见于主动脉瓣及瓣上、瓣下病变(主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣上及瓣下狭窄)、主动脉病变(主动脉瘤、主动脉炎)和体循环高压(高血压)。主动脉瓣及瓣下病变可引起主动脉瓣扩张,而主动脉扩张也可引起主动脉瓣关闭不全。

当在X线检查中发现升主动脉扩张时,应注意左心室是否增大;反之,发现左心室增大时应注意升主动脉是否扩张。在鉴别升主动脉扩张的性质时应结合临床。例如:主动脉瓣关闭不全时于胸骨右缘第二肋间或/和胸骨左缘第2~4肋间可闻舒张期和收缩期杂音。如为梅毒性主动脉炎所致,还可有梅毒的历史及梅毒的其他的症状,康氏反应及瓦氏反应阳性。先天性的主动脉瓣、瓣下及瓣上狭窄可表现为心排血量不足及冠状动脉功能不全的症状,在胸骨上窝、胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3、4肋间可听到3~4级收缩期杂音。高血压性心脏病引起的升主动脉扩张在临床上可有左心功能不全征状,血压增高。主动脉瘤时由于对周围组织或器官的压迫可出现胸背痛、气短、咳嗽、吞咽困难、声嘶等症状,但较小的主动脉瘤可无任何征状。可见,在判断主动脉扩张的性质时必须把X线表现与其他临床表现结合起来。

三十、心脏肿块见于哪些疾病?

这里所说的心脏肿块,是指肿块阴影与心影相连,在正、侧位片上均不能与心影分开。右心缘的心脏肿块可见于右心房平滑肌瘤、发生于右肺静脉下干的肺静脉曲张、心包囊肿等。右心房平滑肌瘤可表现为右心房部位的限局性突出。肺静脉曲张可与二尖瓣狭窄、关闭不全或狭窄及关闭不全并存,也可以单独存在。此症发生于右肺静脉下干时可表现为与右心房相连的肿块阴影。心包囊肿也可表现为右心缘肿块影。胸部CT平扫及增强扫描有助于上述疾病的鉴别。

左心缘的限局性突出可见于室壁瘤、缩窄性心包炎、心肌限局性增厚等情况。左心室壁瘤多发生在心脏左下方(心膈角上方),其边缘光滑,可有钙化。在某些缩窄性心包炎病例,由于发生心包限局性增厚,心包未增厚部分可出现限局性膨出,膨出部分多为左心室,此时易误诊为肿瘤。左心缘限局性突出还可见于心肌限局性增厚。我们曾遇到一例室间隔室壁瘤伴左侧心缘心肌限局性增厚的病例,尸检前将心肌限局性增厚部分误诊为室壁瘤。此外,心包囊肿、心包脂肪垫也可表现为左心缘限局性突出,二者在CT影像上有明显的差别,故可借此进行鉴别诊断。

此外,当肺癌肿块累计心脏时,也可形成心脏肿块。此时肿块往往形状不规则,可发生于心脏的任何部位。

三十一、心包积液时,心影大小与临床症状轻重成比例吗?

心包积液患者,因产生积液的原因不同,其症状和经过也不完全相同。常见的主要症状是胸骨后疼痛、呼吸困难等。这些症状的严重程度和X线检查发现的心影大小成比例吗?一般来说心包积液达250~300

ml以上时在X线上才能表现出心影增大,液体量越多心影越大。但决定临床症状严重程度的不仅是积液的多少,而且还有积液的性质积液增加的速度。急速产生的心包积液200ml便可产生临床症状,缓慢产生的心包积液有时甚至达2000ml还没有明显临床症状。因此,在透视中发现明确心包积液X线征象时,病人是可以没有明显症状的。

三十二、心腰变直延长,左心室弓变短而圆隆是慢性缩窄性心包炎的一个特征吗?

慢性缩窄性心包炎病例大多数都有其特征性的X线征象:心影增大或无明显增大,各弧段间的正常分界不明确。心脏的搏动减弱或消失等等。如X线片上发现这些征象,再结合临床表现,诊断不困难。但有时缩窄性心包炎的表现比较特殊,如不认识可误诊为二尖瓣狭窄、心包囊肿、纵隔肿瘤等。根据我们观察,其中有些病例具有以下特点:

(1)心脏呈二尖瓣型:心横径不大,心血管影的左缘呈三或四个弧段。与正常影像的不同点是心腰较长并且平直,左心室弓变短而圆隆。手术证实,这种改变是因增厚的心包厚薄不均,覆盖左心室部分的心包较其余部分薄,因而使心脏在该处较凸出。

(2)心腰搏动减弱,而较凸出的左心室部搏动增强。

(3)肺纹理无明显改变。

这样的病人可无明确临床症状,甚至心导管检查也正常。也有的有心脏压迫症状,可有心慌、气短、下肢浮肿的主诉,检查可发现肝大、静脉压升高……。我们认为,上述X线特点是诊断缩窄性心包炎的可靠征象,如认识这些特点可能减少误诊。

三十三、心包积液与心肌病在X线上如何鉴别?

心包积液与心肌病是由各种不同原因引起的两种病理性变化,在临床与X线片上均可表现为心影增大。这两种病理变化可以单独存在,也可以同时存在。用作鉴别的X线征象在文献上和书本上都有介绍,有的X线征象对鉴别诊断比较可靠,有的仅有参考价值,现列表说明。

心包积液与心肌病的X线鉴别要点

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        心包积液                心肌病

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比较  1.心脏向两侧增大,左右比较对称,外形  心脏向两侧增大,一般不对称,以左侧增大明显

可靠  呈现烧瓶状,大量积液时几乎呈球形

的X  2.心脏两侧同大血管的交界点消失,表现  心脏两侧与大血管的交界点保持正常,能分清左

线征  为心腰变宽,降主动脉从后越过左心缘时  心室与肺动脉段

象   与心缘形成的角消失

    3.透视或记波摄影可见心搏明显减弱甚至  心搏减弱,但很少消失或仅有部分消失。一般主

    消失。而主动脉弓搏动不减弱或减弱的程  动脉弓搏动减弱程度与心搏一致

    度不显著

    4.短期内追随检查时心脏明显增大或缩小   短期内心影大小变化不大

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有参  5.用手触知的心搏位于心影之内       无此现象

考意  6.从立位转到卧位时,心底显著增宽     改变体位时,一般只能见到正常范围以内的心脏

义的                       外形改变

X线  7.卧位透视时永远是下垂部的搏动减弱或消  左、右卧位透视时,各部位搏动强弱不随体位改

征象  失                    变

    8.肺门阴影及肺纹理不增强,但在合并心力  肺部常有淤血现象

    衰竭时,肺部有淤血现象

    9.可以有腔静脉扩张            上腔静脉多不扩张(除非有右心衰竭时)

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三十四、心肌病变的记波摄影有什么特点?

心脏记波摄影可用于鉴别心肌病变和心包炎(积液或缩窄)。心肌病变在记波摄影片上表现为:①波数异常(增多或减少);②波幅异常(增多或变小);③波形异常(舒张段变短或变形)。常见的X线征象是波数多、波幅小及舒张段短,这些改变可见于全心,也可见于左心室之一部。在分析记波摄影片时应注意以下几点:

(1)应把记波片表现与胸部平片、透视所见结合起来。只有把心影大小、形状、搏动及各房室增大等情况与记波摄影所见结合起来,才能更好地发挥记波摄影的作用。

(2)左心室的搏动分递减型及递增型,注意不要把递减型搏动时心尖部较小的波型误认为搏动减弱。

(3)注意不要把呼吸形成的波型误认为心脏的波型,前者的形状不具有典型的心房、心室波特征。

三十五、主动脉弓影较小对于诊断有何意义?

不少类型的心脏病都能引起主动脉弓影变小。出现这种现象的原因可能为:①流经主动脉的血量减少、主动脉管径变细;②心脏明显增大,肺动脉段显著膨隆和心脏左旋,使主动脉弓影像相对地显小。

主动脉弓影一般位于第一肋间内带,约占一个肋间的宽度。若主动脉弓影所占的范围不到一个肋间,主动脉弓不明显,则给人们以主动脉弓小的印象。在心脏病当中引起主动脉弓影显小的疾病比引起主动脉弓增大的疾病还多,如房间隔缺损、室间隔缺损、Lutembacher氏综合征、Eisenmenger氏综合征、二尖瓣狭窄、肺心病等。

在判断主动脉弓影是否较小时,必须注意体位。略右前斜也可使主动脉弓影显小,切不可当成病变。同时还必须注意肺纹理是否增强。

三十六、心腰改变对于心脏病的诊断有何价值?

关于心腰的定义,各著者的说法略有差异。有人认为左心缘相反搏动点及其相邻的上下部分为心腰部,也有人认为心腰部即为肺动脉段。我们这里所讲的心腰部是指左心缘主动脉弓与左心室弓之间的部分。心腰部改变可分膨隆及凹陷。引起心腰膨隆的原因是肺动脉扩大和左房增大,其中以肺动脉扩大更为多见。心腰膨隆见于肺心病、二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、动脉导管未闭、间隔缺损、Eisenmenger氏综合征等症。分析心腰异常时要区分是上部异常还是下部异常,靠上部膨隆为肺动脉扩大,靠下部膨隆为左房扩大。心腰凹陷见于法乐氏四联症、高血压性心脏病、梅毒性心脏病等,其产生原因为肺动脉狭窄或左室扩大。

分析心腰时还应重视肺纹理。心腰平直或膨隆多有纹理增强,而法乐氏四联症、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病引起的心腰凹陷肺纹理多正常或稀少。

三十七、突然剧烈胸疼并向肩、臂、背放散的病人进行胸腹部X线检查应注意观察什么?

主诉突然剧烈胸疼并向肩、臂、背放射可见于心肌梗塞,心绞痛,这是大脚比较熟悉的。此时进行胸部X线检查,结果可以正常,也可以有左心室增大。除此之外还可见于哪些疾病呢?比较常见的有急性心包炎、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺栓塞以及气胸、胆石症、胰腺炎、横膈疾病等。X线检查对于这些疾病的鉴别是不可缺少的。即使X线检查结果正常,也有临床意义。进行X线检查时以下几项应着重观察、分析:

(1)心影是否增大:心包积液可引起心影增大,不过只有当积液超过250ml时才能引起心影的明显变化。

(2)主动脉影有无异常:主动脉延长弯曲增宽可见于夹层动脉瘤。夹层动脉瘤是因血管壁破裂而在大动脉的中层形成血中,多发生在升主动脉至左锁骨下动脉起始部。范围也可更大。

(3)肺部有无异常:肺梗赛时在肺内可出现异常阴影。肺栓塞时在X线上可见栓塞血管所属部位血管影变细、透明度增加。而自发性气胸在肺野外带出现无纹理区。

(4)腹部:应该提起注意的是不能忽视对腹部的观察。上述疾病可引起反射性的肠淤张,注意不要把上述疾病引起的腹部反射性肠淤张误认为是患者的主要疾病(腹部疾病)。

这类病人往往病情较重,检查时要注意病人的一般情况。例如怀疑心肌梗塞时,首先应作心电图而不是先作胸部透视,否则有可能导致病人病情加重甚至突然死亡。

三十八、四肢外伤后作动脉造影可发现哪些变化?

骨折可伤及大血管,如肱骨髁上骨折可伤及肱动脉,股骨干骨折可伤及腘动脉,肱骨外科颈骨折可伤及腋动脉,锁骨骨折可伤及锁骨下动脉等等。

如根据临床症状和体征怀疑伤及大血管时,应行动脉造影。外伤损害血管有以下几种情况:①大血管破裂;②血栓形成;③骨折压迫血管;④动静脉瘘;⑤动脉瘤。血管破裂时动脉造影可见造影剂外溢于血管外。动静脉同时显影为动静脉瘘表现。动静脉限局性突出时为动脉瘤。血栓和骨折压迫所致的血管梗阻在动脉造影片上均可表现为血管影的中断,但血栓形成可表现为动脉影的突然中断,而骨折所致的外压性血管梗阻则可表现为血管影逐渐变细,呈锥形改变。

三十九、数字减影血管造影可用于哪些情况?

数字减影血管造影(DSA)的图像是由素片图像和造影图像相减构成的。经影像增强、电视摄影系统数字收集和计算机处理而产生图像。近年来,国内已引进了一些数字减影血管造影的设备,并积累了一些临床经验。

数字减影血管造影的方法有两种,即静脉法和动脉法。静脉法又分为外围法和中心法。外围法是用带有长12吋(30.5cm),粗1.7mm的细导管穿刺针,经肘前贵要静脉或正中静脉插入,然后注入造影剂。中心法是指经肘或股静脉穿刺后,送入F5或F6(偶用F7)的猪尾型或端孔导管。导管先端放置于右心房中部,然后注入造影剂。动脉法是指经股动脉或肱动脉穿刺后送入F5(少数用F6)导管。根据诊断的不同需要将导管先端置于胸、腹主动脉的某一部分或左心室内,然后注入造影剂。静脉法所采用的造影剂为76%的泛影葡胺,总量一般不超过150ml,动脉法一般采用76%的泛影葡胺,其浓度和剂量可以显著降低,常采用1:2~4的稀释液。此法可用于肾功能减低的病例。

数字减影血管造影的应用范围相当广泛。主要用于胸、腹主动脉瘤,大动脉炎(累及胸、腹主动脉及其分支),先天性主动缩窄,颈动脉及颅内动脉狭窄、阻塞及其他病变,腹主动脉及髂动脉狭窄、阻塞,心脏及心包疾病,纵隔肿块与主动脉瘤的鉴别、肾动脉狭窄,肺动脉病变及手术后改变等。

四十、选择性左心室造影术用于哪些疾病?

选择性左心室造影术适用于室间隔缺损、心内膜垫缺损、主-肺动脉间隔缺损、后天性瓣膜病变、心室壁瘤和左心室流出道狭窄等病变。

造影时,适用7F或8F猪尾巴导管。这种导管末端卷曲,有端孔和12个侧孔,比较容易通过主动脉口,高压注射时能减少导管的摆动。经主动脉插管,导管先端位于左心室中部。导管通过主动脉口时可引起期外收缩,故应迅速通过主动脉口。造影剂量为40~50ml,注射压力为7~8kg/cm2,流率为18~20ml/s。儿童酌减。取常规正侧位摄片,若观察心室间隔可用左前斜70°,若观察二尖瓣病变可用右前斜30~45°。

四十一、选择性右心造影术用于哪些疾病?

选择性右心造影包括右心房造影和右心室造影。选择性右心房造影主要用于三尖瓣狭窄、三尖瓣闭锁和三尖瓣下移畸形。选择性右心室造影用于法乐氏四联症、大动脉转位、右心室双出口、艾森曼格综合征等在心室水平右向左分流的畸形,也用于右心室流出道狭窄、肺动脉狭窄和三尖瓣关闭不全等病变。

选择性右心造影使用6F、7F或8F导管,导管末端有端孔(或末端封闭)及2或6个侧孔。此种导管在加压注射时使造影剂从不同方向喷出,故注射速度快,导管摆动小。选择性右心房造影时,导管先端置于右心房中部。造影剂用量为40~45ml,注射压力为5~6kg/cm2,流率为15~18ml/s。儿童酌减。一般采用正、侧位投照。选择性右心室造影时导管先端置于右心室中部或流出道,造影剂量为40~60ml,注射压力为6~7kg/cm2,流率为15~20ml/s。儿童相应减少。取正、侧位投照或增用15~20°右前斜位。须注意勿使导管先端触及心壁,以免在高压注药时穿破心肌。

四十二、心血管造影常见哪些异常X线征象?

心血管造影可显示心脏和大血管内腔的形态、大小、位置、功能和血流方向。造影方法可归纳为三大类,即静脉心血管造影、心腔和大血管造影以及选择性内脏血管造影,根据不同需要选用。与心脏大血管有关的常见异常征象有:

(1)早期显影:这是异常分流的X线征象,分流的平面可不相同。主动脉-肺动脉平面的分流见于动脉导管未闭、主-肺动脉间隔缺损;心室平面的分流见于室间隔缺损、法乐氏四联症等,心房平面的分流见于房间隔缺损。

(2)延迟显影:这是排血受阻的X线征象,受阻部位可在瓣膜或左、右心室的流出道。右心瓣膜狭窄见于三尖瓣狭窄、Ebstein畸形和肺动脉狭窄,左心瓣膜狭窄见于主动脉瓣狭窄等。瓣膜狭窄可伴有狭窄后扩张。心室流出道的狭窄常与瓣膜狭窄合并存在。

(3)逆流:这是瓣膜关闭不全的X线征象,表现为造影剂的逆流,可见于二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全等。

(4)房、室腔增大:正常情况下,在前后位片上左右房和左室呈椭圆形,右室呈圆锥状;在侧位片上右房在心影中下方偏后,右室在心影前下放,左房在心影后上方,左室在右室后方,呈尖向下的三角形。当房、室腔增大时,增大的房、室影形状和大小均发生变化。右室增大时有时还可见梁柱影。

(5)肺动脉及其分支、主动脉及其分支和冠状动脉的狭窄及扩张。

四十三、继发性高血压病人应作哪些X线检查?

在临床上鉴别原发性和继发性高血压对于治疗比较重要。对于继发性高血压应作哪些X线检查呢?首先需要分析继发性高血压的原因。继发性高血压可分为:

(1)肾性:①肾血管性(肾动脉狭窄);②肾实质性(急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、妊娠期肾病、肾囊肿、肾结核、肾发育不全、肿瘤);③肾周围性(肾周围炎、血肿);④尿路梗阻(上尿路结石、输尿管肿瘤压迫)。

(2)内分泌性:Cushing氏综合征、原发醛固酮症、嗜铬细胞瘤。

(3)大血管性:大动脉缩窄症、大动脉炎。

(4)神经性:颅压升高、脑干损害。

针对上述原因,继发性高血压患者需作如下X线检查:

(1)腹部平片及静脉肾盂造影:观察肾、输尿管区有无结石、肾影有无增大或缩小、肾影轮廓是否清楚及其他异常改变。

(2)腹膜后气造影:观察肾上腺大小和形态。

(3)腹主动脉造影:观察肾动脉、腹主动脉有无狭窄。

(4)颅骨平片:观察有无颅压增高和蝶鞍改变。

(5)CT检查、“B”形超声检查可观察肾实质及肾上腺改变,如大小、形态、密度等。

上述各种X线检查对于确定继发性高血压的原因无疑有重要作用,但必须根据临床资料有目的地选用,在鉴别诊断中结合临床和化验也是很重要的。

四十四、什么是假性动脉瘤?

动脉血管壁因某种原因破裂后可形成局部血肿。当血肿表层的机化形成纤维组织囊壁、并且囊腔与血管相通时称为假性动脉瘤。

假性动脉瘤的常见原因有外伤和血管重建术后。此外,胰腺炎、白塞氏综合征、动脉硬化等也可引起假性动脉瘤。假性动脉瘤可以发生在周围血管,也可以发生在胸、腹主动脉等大血管。在临床上常可触及搏动性肿块、闻及血管杂音。

经血管造影检查,假性动脉瘤充盈显示的大小与其实际大小可能不符合,因为腔内常有大量的血栓形成。显影的假性动脉瘤可呈圆形或不规则形状。如果假性动脉瘤与血管间的通道被血块堵塞,假性动脉瘤则不显影。当假性动脉瘤显影时,以远的动脉可显影差或不显影此病可合并动静脉瘘。

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