脑出血后脑内血肿MRI表现规律

㈠.造成颅内血肿的MRI各期表现不同且错综复杂的根本原因,是由于血肿中的红细胞内的血红蛋白(Hb)的脱氧(即由氧合血红蛋白变为脱氧血红蛋白)、氧化(即氧化为高铁血红蛋白)、游离(即红细胞溶解破裂后形成游离的高铁血红蛋白)、分解 (即血红蛋白分解后释放出含铁血黄素和铁蛋白)及血肿的凝固、液化、囊变(包括“含铁血黄素和铁蛋白囊腔”和“液性囊腔”)和脑出血的急性期和亚急性期的严重血管源性脑水肿的综合MRI表现的反映。本人根据不同时期的MRI信号表现情况,习惯的分期为:超急性早期、超急性晚期、急性早期、急性晚期、亚急性早期、亚急性晚期、慢性早期、慢性晚期共8个时期,简称为:【超早-超晚-急早-急晚-亚早-亚晚-慢早-慢晚】。分述如下:

① 超急性早期:氧合血红蛋白为抗磁性物质,不影响T1和T2弛豫时间,所以此期T1WI和T2WI均为等信号。

②超急性晚期:由于血凝块水分的吸收,血凝块浓缩致蛋白浓度含量增高,故T1WI为略高信号,T2WI为略高信号或高信号。其中低磁场磁共振装置由于对蛋白质反应较敏感,使此期血肿信号改变较明显。但此期血肿信号改变保持时间短暂,迅速转变为急性期的MRI信号表现。

③ 急性期的早期:由于氧合血红蛋白脱氧转变为脱氧血红蛋白,而脱氧血红蛋白为特殊的顺磁性物质,不能缩短T1弛豫时间,仅能明显缩短T2弛豫时间,故急性早期(即脱氧血红蛋白时期)的血肿MRI表现为T1WI为等信号,而T2WI低信号。其中在高磁场的磁共振装置检查此期的血肿等T1短T2信号更明显。

④急性期的晚期:血肿周围出现明显血管源性脑水肿表现(即长T1长T2信号),故此期血肿的MRI表现综合为:T1WI为低信号的水肿带+等信号的血肿;T2WI为高信号的水肿带+低信号的血肿。

⑤ 亚急性期的早期:由于红细胞内的脱氧血红蛋白被氧化成正铁血红蛋白【高铁血红蛋白】,且氧化的过程是由血肿周边向血肿中心逐渐推移,而[红细胞内的-非游离的]正铁血红蛋白为强顺磁性物质,能同时显著缩短T1和T2弛豫时间,使此期的血肿MRI表现为:T1WI为血肿周边[已被氧化]的高信号+血肿中心[未被氧化]的等信号;T2WI为血肿周边和血肿中心均为低信号。

另外此期的血肿周围血管源性脑水肿仍存在,故此期脑出血的MRI表现很复杂,完全结合起来表现为:T1WI为血肿周围低信号的水肿带+血肿周边已被氧化的高信号+血肿中心未被氧化的等信号[即“低高等”信号表现];T2WI为血肿周围高信号的水肿带+血肿周边和血肿中心的低信号[即“高包绕低”信号表现]。

⑥ 亚急性期的晚期:由于红细胞破裂溶解致正铁血红蛋白游离,而[红细胞外的]游离的正铁血红蛋白具有缩短T1弛豫时间延长T2弛豫时间的作用,故此期血肿T1WI和T2WI均为高信号。而此期血肿周围由于血红蛋白分解后释放出的含铁血黄素的沉积,血肿周围可出现低信号的含铁血黄素环(在T2WI表现为极低信号环)。此期脑水肿信号基本消失,故此期血肿MRI综合信号表现为:T1WI为低信号的含铁血黄素环(可能不明显)+高信号的血肿;T2WI为极低信号的含铁血黄素环+高信号的血肿。

⑦慢性期的早期:为完全游离的正铁血红蛋白表现,即T1WI为低信号的含铁血黄素环(可能不明显)+极高信号的血肿;T2WI为极低信号的含铁血黄素环+极高信号的血肿。

⑧慢性期的晚期:即血肿囊变期,可出现两种情况:a 含有“含铁血黄素和铁蛋白的囊腔”表现为T1WI和T2WI均为低信号表现;b 含有类似CSF的“液性囊腔”表现为长T1长T2信号表现。

㈡.既无脑水肿又无含铁血黄素环信号表现的血肿处于超早期;

出现明显脑水肿信号表现的血肿处于急性期和亚早期;

出现明显含铁血黄素环的血肿处于亚晚和慢早期;

T1WI和T2WI均表现为高信号时血肿处于亚急性期。

㈢.另外,血肿的信号高低还受到患者的血红蛋白浓度的影响,即严重贫血患者的颅内血肿和高原患者(多高血红蛋白)的颅内血肿MRI同一时期的信号表现不同。同一患者静脉出血性血肿和动脉出血性血肿的MRI信号表现亦不相同。对于同一患者的同一颅内血肿,用不同磁场强度(如0.5T-3.0T)的磁共振装置检查,其MRI信号表现亦不相同。且信号改变在各分期并非有严格界限,仅是连贯相序的总的趋势。

㈣.以上情况是导致颅内血肿的MRI信号表现错综复杂的根本原因。即使研究透了颅内血肿的MRI表现规律,对于怀疑脑出血的患者,首选的检查仍是CT,甚至对于所有的脑血管病患者,都应该先行CT检查后再行MR检查。因为对于颅内出血量不太大的、位置特殊的、处于超急性期的脑出血患者先行MR检查后,经验不够丰富的神经外科医生总存在误诊为一般颅内占位的情况,使脑出血患者延误最佳抢救时机。

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