【病例】致命的硅胶——液体硅肺栓塞1例

1名38岁变性男因持续3天的渐进性呼吸困难,伴轻度干咳就诊。患者主诉胸膜炎性胸痛以及讲长句时出现呼吸困难。承认有时感觉“忽冷忽热”,无客观体温测量。除这些症状外,患者主诉有嗜睡。否认有喘息、咯血、咽喉炎、皮疹、重大体重变化、病人接触或近期旅行史。

既往病史:患者自16岁开始“注射”激素。

既往手术史:无。

在家使用药物:注射“激素”。

社会史:否认吸烟,酒精或非法药物。

职业史:发型师。

家族史:糖尿病(母亲)。

体格检查

脉 搏110次/分,血压100/73 mm Hg,呼吸频率 30次/分,体温37.8 ºC。呼吸室内空气条件下的血氧饱和度为90%。无紫绀和杵状指。颈部检查未见异常。心电图检查显示心动过速,但无杂音,摩擦音或奔马率。患者有快速、潜 的睡眠模式,但不使用辅助呼吸肌。肺部听诊有正常肺泡呼吸音。腹部柔软,肠音正常。皮肤检查在胸部、臀部和大腿上有数个针状痕迹。无外周水肿。关节无压 痛、无肿胀或畸形。神经检查正常。

更多信息

进一步讯问皮肤针痕,病人将其归因于激素注射和多次皮下注射物质,但小瓶上无名称,只有化学结构:Si(CH3)3-[C(CH3)2-Si-O]n-Si(CH3)3 。

实验室检查

血 红蛋白8.8 g/dL,红细胞比容 26.5%,WBCs 10,000 /mm3,血小板181,000/mm3,MCV 106 fL。鉴别:77% 分叶核中性白细胞,12% 淋巴细胞,3% 嗜酸粒细胞和and 3%单核细胞。肌酸酐0.7 mg/dL,AST 47 U/L,ALT 40 U/L,碱性磷酸酶40 U/L。PT, PTT 和 INR 正常。患者电解质和血糖正常。

问题:最可能的诊断是?

A、社区获得性肺炎

B、肺栓塞

C、矽肺栓塞

D、HIV相关肺感染

答案:C

这 是1例液体硅栓塞病例,发生于胸部大量注射液体硅。患者在身体不同部位进行“增强”液体硅胶注射,包括嘴唇、臀部、大腿、胸部和臀部。标签上的化学结构为 聚二甲基硅氧烷(液体聚合硅)。CT扫描显示弥漫性、双侧外周实变,磨玻璃影以及双侧间隔增厚(图2-4)。在下叶肺,可见楔形、外周影,提示为肺梗死 (图4)。前胸壁多个液体密度区有广泛滞留,提示为硅注射物(图3)。

纤维支气管镜检查显示双肺弥漫性支气管黏膜红斑和活动性出血(图5)。行支气管肺泡灌洗(BAL)。BAL沉积物包括大量红细胞,噬铁细胞和泡沫状巨噬细胞与胞浆内空泡,提示外源性惰性物质,可能是硅(图6)。

患者进行短疗程糖皮质激素治疗,病情稳定并且气体交换正常。

【病例】致命的硅胶——液体硅肺栓塞1例

图1

【病例】致命的硅胶——液体硅肺栓塞1例

图2

【病例】致命的硅胶——液体硅肺栓塞1例

图3

【病例】致命的硅胶——液体硅肺栓塞1例

图4

【病例】致命的硅胶——液体硅肺栓塞1例

图5

问题:硅毒的可能机制是?

A、对硅的炎症反应

B、通过血管吸收,引起急性脑栓塞

C、A和B

答案:C。

文献中报道有两种类型的硅胶中度。最常见的类型是主要是呼吸系统症状,类似于此文报道的病例。最常见的症状是注射后的初始72 h内出现的呼吸窘迫和缺氧。BAL中的细胞学结果与炎症迹象一致。肺泡腔、肺泡壁、肺毛细血管和巨噬细胞中的硅球使用分光光度测定法确定。

皮 下大量注射硅时,硅就变成有囊包裹的。这显然会导致皮下组织结构的显著变化,由脂肪组织转化成不同大小和形状的囊肿证实。硅从注射部位通过普通循环或淋巴 循环分布至身体不同器官。另外一种可能机制是通过吞噬机制。一旦存在于循环系统中,硅可能聚集于肺毛细血管中。被肺巨噬细胞吞噬可能引起炎症反应。大多数 患者使用激素治疗后病情改善,说明存在免疫介导的反应。

疾病的第二种类型是精神状态的急性改变,包括昏迷。这些症状可在注射后的数小时发生,患者病情迅速恶化,报告的病死率为100%。脑栓塞可能解释了这个问题。尸检中一些患者的大脑中检测出硅。

问题:以下哪项是硅栓塞的诊断检测?

A、CT

B、支气管镜检

C、电子显微镜/X射线能谱分析(EDXA)

D、肺通气灌注扫描(V/Q)

答案:C。

EDXA可显示轮廓清晰的硅峰,从而进行确诊。包括胸部CT、BAL、支气管镜检和V/Q扫描在内的其它检查可以提示硅中毒,但不能确诊。CT典型表现为斑片状实变和磨玻璃影,主要在肺的外周和胸膜下区。这些阴影有时是楔形,提示可能是栓子起源部位。

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