这 7 种手腕部骨折千万别漏诊

有的骨折,常见但不易发现;有些骨折,不常见,容易被忽视。而临床工作,如临深渊,如履薄冰,需小心谨慎。仔细认真地阅片自不必说,对于那些易漏诊的骨折,要做到心中有数,在日常工作中不放过一点蛛丝马迹。

桡骨远端骨折

常规进行前后位、侧位、斜位 X 线检查,对于大多数桡骨远端骨折来说不容易漏诊;但是对于无移位的骨折,特别是桡骨茎突骨折,容易漏诊。桡骨茎突骨折是一斜行的骨折,常累及关节面,常发生于轴向应力或直接打击。

这 7 种手腕部骨折千万别漏诊
图 1 57 岁女性,摔倒后手掌撑地,桡骨茎突压痛。(A~C)前后位、斜位、侧位片示软组织肿胀(*)和发丝样骨折(白色箭头);(D~F)2 周后,前后位、斜位、侧位片示骨折线显明,由于新骨痂沉积而呈现透亮线与硬化线并存;(G~I)另一患者,桡骨茎突骨折在前后位及侧位片上显示不明显,而在斜位片显示更清楚

舟状骨骨折

舟状骨骨折 60%~70% 发生于腰部,15% 发生于近极, 10% 发生于远极, 8% 发生于远端关节面。除了常规的前后位、侧位、斜位片外,还需要拍专门的舟状骨位片(腕关节尺偏,以舟状骨为中心的腕关节前后位片),特别是鼻烟壶有压痛时。

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图 2 舟状骨骨折 (A、B)第 1 例患者,舟状骨远极关节内骨折(白色箭头),斜位片显示较清楚(B);(C、D)第 2 例患者,舟状骨腰部骨折(虚线箭头),斜位片显示较清楚(D);(E~H)第 3 例患者,舟状骨近极骨折,常规 X 线片均未看到骨折,而在舟状骨位片上才能见到骨折(虚线圆)

掌板骨折

掌板是掌指关节和指间关节关节囊掌侧的纤维结构,防止关节过伸。掌板的远端部是增厚的纤维软骨,附着于指骨掌侧基底部,而其两侧与侧副韧带的纤维融合。掌板骨折多发生于过伸损伤,为撕脱性骨折。

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图 3 掌板骨折(A~C)小指前后位、斜位、侧位片,由于骨折的部位及特点,在前后位片上通常难以发现骨折;放大后的斜位(D)、侧位(E)可见一骨碎片(白色箭头)

腕掌关节骨折脱位

腕掌关节骨折脱位为高能量损伤,常伴有神经损伤。腕掌关节组成骨多,侧位片上重叠遮挡多,骨折不易发现,容易漏诊。在前后位片上,关节面不平滑、关节间隙不对称、关节皮质破坏、关节面重叠常提示腕掌关节骨折脱位。特别是第 4、5 腕掌关节脱位,在前后位片上不容易发现;该损伤不稳定,也称为「变异型拳击手损伤/骨折」。

这 7 种手腕部骨折千万别漏诊
图 4 第 4、5 腕掌关节骨折脱位。(A)正常腕掌关节,关节面平衡起伏、平行;前后位(B)、斜位(C)、侧位(D),第 5 掌骨近端附近软组织肿胀(白色箭头),冠状面关节面重叠,背侧撞击剪切应力致钩状骨骨折(*),在前后位及斜位片上可见双密度影。第 4 掌骨底部可见微小骨折碎片(D,虚线箭头),第 4、5 掌骨掌侧成角。(E~G)变异型拳击手损伤:第 4、5 掌骨背侧脱位而未见骨折(E,虚线方框),钩状骨有骨折小碎片(F,短虚线箭头),第 4 掌骨基底部关节内骨折(G,长虚线箭头)

钩状骨骨折

钩状骨骨折可发生于体部和钩部,钩部骨折更多见,可合并有第 4、5 腕掌关节脱位。受伤机制由直接暴力或腕横韧带撕脱伤所致。骨折征象包括钩部无显示、骨皮质边缘模糊、硬化或双密度影等。常规的正侧位常无法明确诊断,需要加拍腕管位,可清晰显示其钩部。

这 7 种手腕部骨折千万别漏诊
图 5 打高尔夫球后腕部急性疼痛。常规腕关节 X 线片正常(X)。腕管位片(B)隐约可见钩部横行骨折(虚线箭头),CT 检查(C、D)进一步明确了诊断

三角骨骨折

三角骨骨折是除舟状骨骨折外腕关节常见的骨折之一。其背侧是背侧桡腕韧带的附着点,因此背侧骨折更常见。常规正侧位片基本可明确诊断。背侧骨折可在侧位片上看到一小骨块。

这 7 种手腕部骨折千万别漏诊
图 6 三角骨骨折。(A)前后位片骨折不明显,(B)仅在侧位片上见一小骨块(短箭头),伴有软组织肿胀(长箭头)。

腕关节不稳定与脆弱区

月骨周围脱位和月骨周围骨折脱位常发生于摔倒后手掌撑地,由过伸、轴向暴力所致。所谓的「脆弱区」包括桡骨茎突、大多角骨、舟状骨、头状骨近端、钩状骨近端、三角骨的月骨缘、尺骨茎突。

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图 7 经舟状骨骨折月骨周围脱位(腕关节前后位、斜位、侧位)。(A,B)前后位、斜位示月骨腰部骨折(黑箭头),第 1、2 腕弧中断,舟状骨近极(*)仍在原位,而远极(虚线)背侧脱位

来源:Radiol Clin North Am. 2015 Jul;53(4):717-36

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