【病例】肝型并殖吸虫病1例CT影像表现

【病史摘要】
女,50岁。低热,无力,肝区胀痛10余天。HBsAg阴性。查体肝右肋下2cm。B超示肝内多发中等低回声区。胸部X线检查无异常。

【病例】肝型并殖吸虫病1例CT影像表现
【病例】肝型并殖吸虫病1例CT影像表现
【病例】肝型并殖吸虫病1例CT影像表现
【病例】肝型并殖吸虫病1例CT影像表现
【病例】肝型并殖吸虫病1例CT影像表现
【病例】肝型并殖吸虫病1例CT影像表现
【病例】肝型并殖吸虫病1例CT影像表现

【影像表现】
图A为CT平扫,肝右叶体积稍增大,其内弥漫分布大小不等结节状、片状低密度影,边界模糊。 肝右后叶病灶边缘见钙化斑。图B〜D分别为三期增强图像,动脉期病灶未见明显强化;门静脉期病灶轻度强化,病灶显示更清楚,边界清晰;延迟期病灶与肝实质密度相当,病灶境界不清。图E〜G分别为另一层面的平扫、动脉期及门静脉期图像,其表现基本同上述。

【影像征象分析】
本例影像特点为肝内多发性低密度病变,形态多样,大小不等,为结节、斑片及扭曲条状低密度影,强化特征总体上呈少血供改变,但延迟期却呈等低密度改变。这些特点,增加了对确定本病良、恶性的难度。按照常规思路,首先考虑转移和感染,需要鉴别的疾病有:

1.肝转移瘤大部分肝转移瘤呈少血供表现。典型表现为多发结节、病灶小、弥漫均匀分布,临床上往往有肿瘤病史,多为消化系统肿瘤,增强呈“牛眼征”。本例病灶形态多样,不符合典型征象,但转移瘤表现复杂多样,常保留原发肿瘤的某些组织学特征,少数不典型病灶形态不规则,可出现出血、囊变、钙化。另外,转移瘤强化方式也各异,边缘强化为基本特征。本例多发、少血供肝占位,边缘不强化,形态不一,虽不符合典型转移瘤,但不典型转移瘤尚难完全除外。

2.肝炎症性病变弥漫性肝炎症性病变,肝结核可有类似表现。肝结核多是全身性结核的一部分,临床极为少见,多发生在免疫力低下的特殊人群。其影像表现多样化:肝内的低密度实性、囊实性或囊性病变。此反映了结核病变的不同病理阶段,即病变处于增生性或干酪性改变时显示为实性或囊实 性病变影像,当干酪坏死发生液化时则显示为囊性病变影像。典型肝结核瘤CT平扫多为边缘模糊不清、密度不均的稍低密度结节影,病灶中存在“中心粉末状钙化”。本例病变特点也是多发、形态多样,但未见典型的中心粉末状钙化,仅一个病灶边缘发现钙化灶。增强扫描肝结核表现符合少血供的特点,动脉期强化不显著,门脉期或延迟期病灶边缘可稍强化或纤维分隔强化。本例动静脉期强化表现与之相符,但延迟期病灶呈完全等密度较难解释。另外,临床亦无肺部结核的依据。

影像诊断:肝内多发低密度病灶,感染性病变?肝不典型转移瘤?建议结合临床及相关实验室检查。

【最后诊断】
血沉:37mm/h。末梢血象:白细胞计数17.64×10VL,嗜酸性粒细胞计数8.1×109/L,百分率 45.9%。由于嗜酸性粒细胞明显升高,故进一步查多种寄生虫抗原、抗体的血清免疫学诊断试验,结果:血清肺吸虫抗原阳性。肝功能检查:γ球蛋白增高,白蛋白与球蛋白比值倒置,谷丙转氨酶增高。给予2个疗程的吡喹酮治疗,血清肺吸虫抗原转阴。腹部CT平扫复查,与治疗前平扫对比,低密度病灶基本消失(图H)。最后临床综合诊断肝型并殖吸虫病。

【病例】肝型并殖吸虫病1例CT影像表现

【讨论及误诊分析】
并殖吸虫病(又称肺吸虫病)是一类食源性人畜共患寄生虫病,人因食生的或未烤熟的含囊呦溪蟹或喇蛄而感染,其囊蚴从口进入宿主消化道内,脱囊后穿过肠壁进入腹腔,在各脏器间游走,经过1〜2周后开始上移,经横膈进入胸腔侵犯肺组织,在肺内发育为成虫。文献报道,由于并殖吸虫成虫与童虫均具有游走性,在人体除引起肺部病变外,还可移行或游走至肝、脑、脊髓、眼等器官,引起异位病变。过去一般多认为卫氏吸虫最常寄生于肺部,斯氏狸殖吸虫(或四川并殖吸虫)易侵犯肝引起肝损害。近年来通过一系列动物实验发现,其他并殖吸虫(如卫氏并殖吸虫、异盘并殖吸虫等)亦可引起严重的肝损害。以肝功能损害为主要表现的并殖吸虫病患者,胸部X线一般无特征性改变。因临床上对其认识不足,误诊率极高。 有学者已提出对此类病例宜独立建型,即“肝型并殖吸虫病”,并且提出了相关的诊断依据。动物实验显示此病的主要病理改变为:童虫性肝炎及肝浆膜炎,肝肺吸虫囊肿,肺吸虫性肝硬化。但由于这类病人 的痰和粪便一般找不到虫卵,缺乏病原学的诊断依据,活检也难取得特异性依据,故对其确诊较困难。一般只能根据临床表现、辅助检查结果,结合流行病学资料及抗虫药物治疗效果,在排除其他吸虫病、病毒性肝炎、肝硬化等病后进行“综合诊断”。其中重要的有生食水产品史,末梢血中嗜酸性粒细胞计数增高和血清肺吸虫循环抗原、抗体检测阳性,临床吡喹酮治疗有效有助于此病的诊断。

肝型并殖吸虫病影像学特征性表现有:肝大,肝内结节影及扭曲条状或分枝状低密度“隧道征”等改变。中晚期可引起门静脉高压,脾大等继发病变。

复习文献,本例影像学表现具有一定的特征,强化特点也提示肝炎症性疾病,误诊的原因主要是对并殖吸虫病临床表现缺乏全面认识,尤其是以肝损害为主要表现的肝型并殖吸虫病。另外,临床在影像检查时没有提供相关的实验室检查数值。本例给我们的教训是:对嗜酸性粒细胞增高且有上述影像学改变的病例,应密切结合临床资料,追查寄生虫病原接触史,以首先除外寄生虫感染的可能。

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