【病例】永不消失的“肺炎”?——心包脂肪垫1例影像表现

简要病史

女患,57岁,主诉:胸闷、心悸20余年,再发加重伴咳嗽、咳痰2天。

问题

经抗感染及止咳对症治疗后,患者咳嗽、咳痰症状消失,复查血常规无异常,为何“炎症”不消退?原因何在?下一步怎么办?

入院时胸片

【病例】“永不消失的肺炎?”——心包脂肪垫1例X线及CT影像表现
【病例】“永不消失的肺炎?”——心包脂肪垫1例X线及CT影像表现

入院治疗后再次复查胸片

【病例】“永不消失的肺炎?”——心包脂肪垫1例X线及CT影像表现
【病例】“永不消失的肺炎?”——心包脂肪垫1例X线及CT影像表现

患者入院时胸片影像科当时诊断考虑左下肺感染可能,经抗感染治疗后,患者咳嗽、咳痰症状基本消失,肺部听诊无明显干湿性啰音,然左下肺肋膈角区模糊影仍无明显变化,与患者及家属沟通建议行胸部CT检查进一步明确诊断,患者及家属同意,最后行胸部CT检查。看到胸部CT的冠状位纵膈窗图像(注意左侧肋膈角区CT值),真相终于大白于天下!原来是心包脂肪垫惹的祸!

胸部CT肺窗(冠状位)

【病例】“永不消失的肺炎?”——心包脂肪垫1例X线及CT影像表现

【病例】“永不消失的肺炎?”——心包脂肪垫1例X线及CT影像表现

胸部CT纵隔窗(冠状位)

脂肪的CT值为-30到-120Hu

【病例】“永不消失的肺炎?”——心包脂肪垫1例X线及CT影像表现

【病例】“永不消失的肺炎?”——心包脂肪垫1例X线及CT影像表现

胸部CT纵膈窗(横断位)

对比观察心包脂肪与皮下脂肪密度

【病例】“永不消失的肺炎?”——心包脂肪垫1例X线及CT影像表现

那么何谓心包脂肪垫:

心包脂肪垫是一个正常的生理结构,指脂肪在心包外堆积,胸部X线检查有时在左及/或右心膈角处可见较淡三角形的阴影,此即为心包脂肪垫的影像。

胸片诊断心包脂肪垫的依据:

正位胸片诊断心包脂肪垫主要有两个依据,一是脂肪垫与心脏外界自然延续密度均匀,其宽阔的基底部必须紧贴心脏,侧位片脂肪垫在心脏的前下方,胸骨的后下方。二是透视下转动体位,无论被检查者姿势如何,脂肪垫始终与心脏相贴。

心包脂肪垫的鉴别诊断:

1. 左下肺炎  当小片炎症阴影与心影相连时,对脂肪垫的鉴别带来一定难度,可在透视下进行多方位观察是极为重要的,如身体旋转到某位置,阴影能与心界分开,则脂肪垫可以排除。此外,还应注意阴影与肺纹理运动时关系,当深呼吸时,若是肺实质病变则可随肺纹理一起上下移动,而脂肪垫主要与心脏一起移动。如仍不能鉴别,短期随访,炎症阴影可在短期内吸收,心包脂肪垫则无改变。

2.下叶肺不张  下叶肺不张可见肺纹理聚集,同侧肺门下移,膈面升高,受检者多有临床症状。

3.周围型肿瘤  目前人们对早期肺癌的警惕性日益提高,反而对形态奇特的心包脂肪垫有所忽视,以致把心包脂肪垫误诊为肿瘤。所以,在心膈角区的块影除了考虑肿瘤之外,还应除外正常的心包脂肪垫可能,侧位胸片、CT扫描、MRI等有助鉴别。

4. 纵隔脂肪瘤、心包囊肿,肺隔离症等在鉴别诊断时也应考虑到。

Tips

本期作品的目的一方面让大家认识到胸片自身的局限性,对于有些肺部病变必要时一定建议其完善CT等其他影像检查,另一方面是要告诉大家有时候影像表现结合临床症状也易被误诊(如该病例患者有咳嗽、咳痰症状,左下肺肋膈角区模糊影,二者结合就等于“左下肺炎”?)

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