别太自信 这 7 类踝部骨折你可能漏诊过

急诊科医生常遇到的一个问题是:踝关节疼痛。对于这类患者,想要分辨是否存在骨折,X 线检查是主要手段。

然而,由于各种原因,有些踝部骨折非常容易漏诊。

所以,继学习了 7 种容易漏诊的骨盆髋部骨折 和 8 种千万别漏诊的膝关节骨折之后,今天来捋一捋 7 类易漏诊的踝部骨折。

首先,来看踝关节骨折的高危区(图 1)。

别太自信 这 7 类踝部骨折你可能漏诊过
图 1 踝部探查模板。阅片时,需对踝关节的前后位片(A)、内旋转位片(B)侧位片(C)仔细阅读,逐一详细排查。上图中的骨折:1. 内踝骨折,2. 外踝骨折,3. 胫骨结节骨折,4. 胫骨后踝骨折,5. 距骨骨软骨骨折,6. 距骨外侧突骨折,7. 距骨后突骨折,8. 距骨舟骨关节背侧骨折,9. 跟骨前突骨折,10. 跟骨骨折嵌插入趾短伸肌,11. 第五跖骨底骨折

胫骨后踝骨折

涉及到三角韧带和外侧副韧带(LCL)的复杂性骨折常常不难发现,尤其是存在表面软组织肿胀时。然而,后胫腓韧带牵拉引起的胫骨后踝骨折则很难发现。这些骨折大小不一(图 2),却很重要,因为他们常与胫骨远端螺旋骨折有关,或者是三踝骨折的一部分。

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图 2 胫骨后踝骨折。A 侧位片示来源于胫骨后踝的一个小骨折碎片(箭头),因踝部扭伤导致;B 另一位跖屈损伤的患者,侧位片示一个大骨折块(箭头)

胫骨结节骨折 

Tillaux 骨折,是足外旋外展时,胫腓前韧带牵拉引起的一种胫骨结节撕脱性骨折。斜位片上可见典型表现(图 3)。

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图 3 摔倒后胫骨结节骨折。A 正位片示一细小斜型骨折线(箭头);B 侧位片示正常;C 冠状位 CT 三维成像更清晰地显示了骨折线和骨折块大小(空箭头);D 矢状位 CT 多维重建图像示骨折位置(箭头)

 距骨外侧突骨折

距骨外侧突骨折常因踝外翻背屈时,跟骨上外侧面撞击距骨外侧突下缘导致,或偶尔由踝内翻引起,被称为「滑雪板者骨折」。这种骨折只能在踝关节正位片上发现,而且外踝远端表面软组织肿胀往往是一个重要线索(图 4)。

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图 4 距骨外侧突骨折。A 正位片示内翻损伤所致的距骨外侧突撕脱性骨折(箭头);B 另一位患者,踝外翻损伤导致典型的「滑雪板者骨折」,X 片上可见一较大的三角形骨折块(方框);C 第二位患者的 MRI 矢状位 T1 加权像示横行骨折(箭头)

距骨后突骨折

距骨后突有内侧结节和外侧结节,距骨后突内侧结节撕脱性骨折常发生在背屈内旋的暴力作用下。严重跖屈时,胫骨后缘和跟骨挤压距骨后突外侧结节呈楔形,易发生粉碎性骨折。这些骨折细微且需与三角骨鉴别。侧位片观察距骨后突骨折最佳,常规拍片很难发现,当高度怀疑这种骨折又没法做 CT 时,建议加做多个角度的外旋斜位片(图 5)。

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图 5 距骨后突骨折。侧位片(A)和 MRI 矢状位 T1 加权像(B)均示后外侧突的简单骨折(箭头),再次阅片时才发现 X 线片上的骨折;侧位片(C)和 CT 横断面图像示后内侧突的粉碎型骨折(箭头)

跟骨前突骨折

呈 Y 形的分歧韧带附着于跟骨前突上,是维持踝关节跖屈和背屈稳定性的重要结构。跟骨前突骨折常发生于足跖屈内旋、分歧韧带被牵拉时,或者足背屈外旋、骰骨和距骨挤压前突时。而这些骨折在初次 X 线检查时常常被漏诊掉。踝部侧位片诊断这些骨折最佳,准确诊断的关键点在于,必须仔细查看是否存在骨皮质中断(图 6)。如果侧位片可疑,建议加做斜位片协助诊断。

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图 6 跟骨前突骨折。A 侧位片示跟骨前突骨折(箭头),与舟骨的重叠使骨折显示模糊;B 另一位患者的侧位片示内翻损伤所致的骨折(箭头),这种损伤机制引起小块的骨折

趾短伸肌跟骨撕脱性骨折

另一种重要的跟骨撕脱性骨折,于足内翻时发生在趾短伸肌的起点处。观察来自跟骨背外侧的、不同大小的骨折块,前后位 X 片最适合不过了(图 7)。

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图 7 溜冰受伤的患者,趾短伸肌跟骨撕脱性骨折。正位片示 2 个骨折块(箭头)来源于跟骨前外侧、趾短伸肌的起点处。踝关节外侧远端是否存在软组织水肿是一个重点观察点

跗跖关节复合体(Lisfranc 关节复合体)损伤

与跗跖关节韧带相关的骨折常由旋前或旋后的跖屈损伤引起。尽管跗跖关节骨折脱位仅占所有骨折的 0.2%,但是约 20% 的这些骨折在初次检查时被漏诊。初次 X 片可能示正常,但是负重位 X 线片常常提示脱位或半脱位。

典型表现:第二跖骨底和内侧楔骨之间的骨折碎片,跖骨间间隙增宽(图 8)。脱位亦可发生在舟骨-内侧楔骨关节,导致另一种变异的跗跖关节损伤(图 9A)。此外,骰骨的小块皮质撕脱在足部斜位片上可清晰显示(图 9B)。

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图 8 从马上摔落的患者,跗跖关节骨折。A 正位片示内侧楔骨旁边的小骨折碎片(箭头),第二跖骨底向外半脱位;B 负重位侧位片示第二跖骨相对中间楔骨向背侧轻微移位(长方形);C STIR 序列 MRI 图像示跗跖关节韧带断裂(箭头),第一至第三跖骨、内侧楔骨及中间楔骨均骨髓水肿

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图 9 变异的跗跖关节骨折。A  另一种类型的跗跖关节损伤,中间楔骨向内侧半脱位(弧形箭头),从而使第一、第二跖骨间间隙变宽,需注意,骨折在靠近内侧楔骨处(箭头);B 外侧跗跖关节损伤伴随从骰骨跖骨韧带的骰骨撕脱(箭头),需注意,第五跖骨底近端处存在软组织水肿(空箭头)

总之,熟悉这些骨折发生的高危区,有序地仔细阅片,对减少漏诊的发生非常有帮助。

来源 | Radiol Clin N Am 53 (2015) 737–755,YU,Ohio。

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