图文详解:孤立性肺结节的良性 VS 恶性病变

孤立性肺结节是离散的、边界清晰的阴影,直径≤3cm。但其诊断有一定的困难,因为许多良性和恶性病因均会产生此病变。虽然一些患者符合影像学随访,但仍有部分患者需进行组织学诊断。此文章描述了鉴别孤立性肺结节良性和恶性病变的一些线索,包括如结节增长速度,钙化,边缘,空洞,大小。

图1胸片示右肺上叶病变(圆圈),组织活检为腺癌。

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图1

生长速度

生长速度是一个常用来评估可能意思恶性肿瘤的重要因素。此外,生长速度为不确定的肺结节的后续研究提供了基本依据。例如,支气管肺癌平均每4-8个月体积可增大1倍。体积在一个月内倍增通常提示感染或炎症。体积倍增时间超过18个月意味着良性过程,如肉芽肿,错构瘤或圆形肺不张。若超过两年以上保持不变,此结节为良性。

CT扫描示左下叶边界清晰的类癌(图2圆圈)。类癌生长缓慢,且可能多年无症状,可能导致其被误认为是良性病变,但这些肿瘤是肺支气管神经内分泌肿瘤的最大惰性肿瘤,包括肺恶性程度最高的小细胞肺癌以及其它中等侵袭性肿瘤,如非典型类癌。

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图2

钙化

肺结节钙化常见,尤其是在CT扫描中。但钙化在胸片中很难检测。虽然大多数钙化结节是良性的,但某些钙化结节是一些重要恶性病变的诱因。具有钙化倾向的恶性病变包括骨肉瘤,粘液癌和肉瘤。此外,转移病灶在化疗或放疗后可能发生钙化。斑点状或偏心钙化模式(图3所示)与恶性病变相关。

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图3

以下哪种是良性钙化模式?

A、弥散性

B、中心性

C、分层性

D、爆米花性

E、以上均是

答案:E

图4示由于之前的感染组织胞浆菌病形成中心钙化。残留的钙化孤立性肺结节可能是之前感染组织胞浆菌病的唯一证据。

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图4

组织胞浆菌病是吸入了土壤中感染鸟或蝙蝠粪便的孢子。这种疾病在美国中部和东部尤其明显,大多人群感染此疾病。活动性感染可导致全身乏力,发烧,干咳和胸痛。大多数患者症状缓解后无任何并发症。

肺错构瘤是一种常见的,由肺结节钙化导致的疾病,图5所示左肺结节爆米花钙化。

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图5

肺错构瘤是由不同数量的脂肪、结缔组织和软骨组成。其通常位于肺部外围,光滑、类圆形。约1/3的肺错构瘤病例中可鉴别到爆米花钙化。

以下哪种CT发现是诊断肺错构瘤的依据?

A、肺边缘位置

B、血管涡旋状

C、脂肪

D、中央坏死

答案:C

约一半患者的错构瘤中存在脂肪。包含脂肪的肺部病变包括:错构瘤、脂肪瘤和类脂性肺炎。但仅错构瘤具有钙化的孤立性肺结节外观。即使钙化的孤立性肺结节中存在最少量的脂肪病灶,通常也足以诊断为肺错构瘤;病变区无需完全填充脂肪。

错构瘤和类脂性肺炎均是良性过程,无需额外定期复查。图6 CT扫描示脂肪病灶中央爆米花样钙化(箭头)。

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图6

临床医生需认识到潜在的良性病变陷阱。图7左边X线显示其为一个孤立性肺结节(圆圈),基于其圆形和位置,可很容易排除乳头。与乳头标记重复呈像(右图)揭示,其与胸部是分开的,需额外检查。

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图7

值得重视的是,行乳房切除术的患者可能只有一个乳头。当对呈像结果显示的只有一个乳头或一个孤立性肺结节产生疑问时,可与乳头标记进行重复呈像。

诊断的注意事项

孤立性肺结节也可能是由血管原因造成的,包括肺动脉畸形(AVMs),肺梗死和血管瘤。 AVMs是由肺动脉和静脉间的异常交通引起的。这是右至左分流的一个重要原因,可能导致大脑栓塞。虽然AVMs难以区别于其它孤立性肺结节诱因,但偶见大血管(图8箭头)进入结节(圆圈)。

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图8

哪些遗传性疾病与肺部AVMs相关?

A、Kasabach-Merritt综合征

B、Osler-Weber-Rendu综合征

C、Pick’s疾病

D、Sturge-Weber综合征

答案:B

CT上,肺部AVMs常与血管缠绕,且边缘尖锐化(图9圆圈)。

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图9

Osler-Weber-Rendu综合征,即被称为遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT),患者的脑和肺部可形成血管畸形。由于多种毛细血管扩张,患者常表现为复发性鼻出血。若存在肺部AVMs,患者具有脑脓肿和卒中的风险。幸运的是,肺部AVMs对栓塞治疗反应良好。

由肺栓塞引起的肺梗死可能会造成肺结节的错觉,根据汉氏驼峰(Hampton hump)(图10圆圈)。此处阴影是由于肺动脉梗死,可引起细胞死亡和出血。由于远端供血不足,汉氏驼峰位于周边肺部。依据肺梗死的程度,需数月至数周消除。此外,其可能会遗留疤痕。

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图10

由于儿童肺部生长的独特生理参数,感染较恶性肿瘤更易形成肺结节和块状阴影。圆形环状肺炎,在儿童中较成人更常见,具有肺结节或块状阴影外观(图11黄色圆圈)并且经常是由细菌感染引起。受感染的组织具有环状,类圆形受损外观,完全不同于成人的较大组织实变。在儿童体内,侧支气体通路即Lambert通道和肺泡间孔(Kohn孔)不能较好地发育。圆形环状肺炎可采用和其他肺部感染同样的治疗方法并且通常可完全治愈(蓝色圆圈)。

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图11

边缘

边缘特征是另外一种可潜在鉴别良性和恶性病变的方法。边缘非常不规则或冠状辐射的病变可能意味着是支气管肺癌。不幸的是,假阳性常见。

图12 CT示右肺上叶病变区边缘极不规则。此情况下必须排除肺癌。此例患者结节多年稳定,并被视为良性。

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图12

以下哪种病变具有光滑边缘(选择所有合适的)?

A、转移

B、梗死

C、感染性病变

D、肺不张

答案:A和C

转移和感染性病变往往具有光滑边缘。图13 CT来自于一例具有广泛肺转移的患者(圆圈)。多种检查支持此为转移性疾病而非原发性肺癌。由于血液供应增加,促进血行播散,转移也可能涉及到下肺部(如图)。

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图13

空洞

恶性肿瘤以及感染或非感染炎性病变可见具有空洞的孤立性肺结节。空洞壁薄而光滑可能是肺脓肿或良性病变,而厚壁的空洞可能以为是潜在的恶性瘤。不幸的是,这些仅能作为一般性指导。

图14显示的是左上叶厚壁空洞(圆圈)。经皮肺穿刺活检显示,其来自于活动性肺结核。

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图14

图15 CT显示由于感染导致厚壁钙化的例子,此为放射菌病。

肺部感染导致的钙化通常源于链球菌肺炎、曲霉菌、军团菌和金黄色葡萄球菌。肺门增大和纵膈淋巴结肿大可能是反应性的,以阻止恶性肿瘤的感染分化。细针穿刺可帮助区别感染和恶性肿瘤以指导治疗。

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图15

密度

肺结节周围的肺密度突然改变可能是诊断的一个重要线索。图16所示,由于出血导致小结节周围出现磨玻璃样改变的晕征(箭头)。这是经典的与侵袭性曲霉菌相关病例。其它较少见的感染包括肺结核、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒感染。

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图16

但是,某些肿瘤出血也可能产生相同的影像学表现,如转移性黑色素瘤。具有出血倾向的肿瘤包括黑色素瘤,肾细胞癌,绒毛膜癌和甲状腺癌。虽然恶性肺肿瘤出血较罕见,但必须将其纳入鉴别诊断列表中。

不确定结节

最终,尽管我们尽最大努力从体积,生长速度,密度,钙化,边缘和患者的病史恶性病变鉴别肿瘤的良性和恶性,但仍有许多病变不确定(图17 )。

在这些情况下可在CT指导下安全行穿刺活检。气胸的风险基于行针的距离和针使用的精确性。幸运的是,细针穿刺通常足以区分良性或恶性组织感染。此时,可避免核芯针穿刺活检。

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图17

Fleischner Society指南

Fleischner Society颁布了孤立肺结节CT扫描后续检查的建议(如表所示)。此指南主要基于患者孤立性肺结节的体积给予意见。适用人群为年龄在35岁及以上,偶热发现结节的患者。区分高危和低危患者的风险因素包括吸烟,家族病史和接触石棉、氡、铀。

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