胸腔积液和胸膜肥厚、粘连的区别

胸腔积液因液量的多少和所在部位的不同,而有不同的X线表现。

(1)游离性胸腔积液:

少量积液:液体首先聚积于后肋膈角,故站立后前位检查难以发现,需使患者向一侧倾斜达60°或取患侧在下的水平投照,才能发现液体沿胸壁内缘形成窄带状均匀致密影。液体量在300ml以上时,侧肋膈角变平、变钝。透视下液体可随呼吸体位改变而移动,借以同轻微的胸膜肥厚、粘连鉴别。

中量积液:液体量较多时,由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部的肺四周,表现为下肺野均匀致密,肋膈角完全消失。膈影不清。由液体形成的致密影的上缘呈外高内低的斜形弧线。此弧线的形成是由于胸腔内的负压状态、液体的重力、肺组织的弹性、液体的表面张力等作用所致。实际上液体的上缘是等高,但液体的厚度是上薄下厚,液体包绕肺的周围,当摄影时,胸腔外侧处于切线位,该部液体厚度最大,因而形成外侧和下部密度高,内侧和上部密度低。

大量积液:患侧肺野均匀致密,有时仅肺尖部透明。纵隔常向健侧移位,肋间隙增宽。

(2)局限性胸腔积液:

包裹性积液:胸膜炎时,脏、壁层胸膜发生粘连,使积液局限于胸腔的某一部位,为包裹性积液。好发在侧后胸壁,偶发于前胸壁及肺尖,也可发生于纵隔旁,发生于侧后胸壁者,切线位片表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影,密度均匀,边缘光滑锐利,其上、下缘与胸壁的夹角常为钝角。发生于纵隔旁,积液可局限于上或下部。少量呈位于纵隔旁的三角形致密影,基底在下。液体量较多时,外缘呈弧形突出,侧位表现纵隔密度增高,但无清楚边界。

叶间积液:发生在水平裂或斜裂。后者可局限于斜裂的上部或下部。后前位上 X线诊断较难,侧位则易于识别。少量叶间积液侧位表现为叶间裂部位的梭形致密影,密度均匀,梭形影的两尖端与叶间裂相连。液体量多时,可呈球形。游离性积液进入斜裂时,常在斜裂下部,表现为尖端向上的三角形致密影。

肺下积液:聚积在肺底与膈之间的积液为肺下积液。多为单侧,以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移,故X线表现为肺下野密度增高,膈影不见。而上缘呈上突的圆顶状,易误为膈升高。但肺下积液有以下特点:“膈圆顶”最高点偏外侧1/3,肋膈角变深、变锐;透视下见肝下界位置正常;向患倾斜60度时,可见游离积液的征象;仰卧位透视,由于淮体流至胸腔背部,表现为侧肺野密度均匀增高,同时可见患侧膈项位置正常,并未升高。少数肺底胸膜粘连,而液体不能流动,可作USG以确定诊断。

胸膜肥厚、粘连、钙化 

由于胸膜发生炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化,均可导致胸膜肥厚、粘连和钙化。胸膜肥厚与粘连常同时存在。轻度胸膜肥厚、粘连多见于肋膈角处,X线表现为肋膈角变浅、变平,呼吸时膈运动受限,膈顶变平直而不呈圆顶状。膈胸膜的粘连有时表现为膈上缘的幕状突起。广泛胸膜肥厚时,可显示为肺野密度增高,沿胸廓内缘出现带状致密影,肋间隙变窄,甚至引起纵隔向患侧移位。正常叶间胸膜有时可显影,呈发丝状,但如厚度超过1mm,则应考虑有胸膜肥厚。

胸膜钙化多见于结核性胸膜炎、脓胸及出血机化。也见于尘肺。X线表现为片状、不规则点状或条状高密度影。有时包绕于肺表面呈壳状,与骨性胸壁间有一透明隙相隔。

广泛的壁层胸膜肥厚可使肋间隙变窄、胸廓塌陷并影响呼吸功能。

附:要分辨是水还是胸膜肥厚、粘连最好方法是透视一下,立位:可随呼吸运动而上下移动自如就是水;呼吸时运动受限就是胸膜肥厚、粘连, 仰卧位:膈肌恢复正常高度,沿胸壁内缘形成带状均匀致密影,肺野透亮度降低就是水;膈肌高度与立位时相同就是胸膜、粘连。

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